Một người phụ nữ 68 tuổi nhập viện vì tình trạng khó thở ngày càng trầm trọng trong 1 tuần qua (S8430)

Một người phụ nữ 68 tuổi nhập viện vì tình trạng khó thở ngày càng trầm trọng trong 1 tuần qua. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đang điều trị bằng lisinopril. Khám phổi nghe thấy rale ẩm ở cả hai đáy phổi. Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sung huyết cấp. Bác sĩ điều trị cho bệnh nhân vừa trải qua một ngày làm việc dài với nhiều ca bệnh phức tạp. Trong cuộc trò chuyện với đồng nghiệp, ông chia sẻ rằng đôi khi ông tranh cãi với vợ vì bà cho rằng thời gian làm việc quá dài khiến ông không cân bằng được công việc và cuộc sống, nhưng ông vẫn cảm thấy công việc của mình mang lại nhiều ý nghĩa. Khi bác sĩ nhập lệnh dùng furosemide truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân, một thông báo xuất hiện trên máy tính cảnh báo rằng sự kết hợp giữa furosemide và lisinopril có thể gây ra tương tác thuốc, dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng và suy giảm chức năng thận. Bác sĩ đã bỏ qua thông báo này vì cho rằng đó là một cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng. Hai ngày sau khi nhập viện, bệnh nhân xuất hiện tình trạng chóng mặt, tụt huyết áp nặng và đau ngực. Bệnh nhân được chuyển đến đơn vị hồi sức tim mạch và được chẩn đoán nhồi máu cơ tim type 2 thứ phát sau tụt huyết áp. Kết luận cho thấy đã xảy ra một sai sót y khoa. Một cuộc phân tích nguyên nhân gốc rễ (root cause analysis) đã được thực hiện. Đâu là nguyên nhân gốc rễ có khả năng nhất của sai sót này?