Một phụ nữ 47 tuổi được thăm khám vì tiêu chảy mạn tính và mệt mỏi tăng dần (S10663)

Một phụ nữ 47 tuổi được thăm khám vì tiêu chảy mạn tính và mệt mỏi tăng dần. Bệnh nhân cho biết bị tiêu chảy phân nước, không lẫn máu, tần suất lên đến 8–10 lần mỗi ngày trong 2 tháng qua. Tiêu chảy lượng nhiều, phân màu như nước trà và vẫn tiếp diễn ngay cả khi nhịn ăn hoặc tránh các sản phẩm từ sữa. Bệnh nhân đã thử dùng các thuốc cầm tiêu chảy không kê đơn nhưng không hiệu quả. Các triệu chứng dần trầm trọng hơn, khiến bệnh nhân hiện nay ngại ra khỏi nhà vì sợ xảy ra sự cố ngoài ý muốn. Bệnh nhân cũng bị yếu cơ toàn thân, chuột rút ở chân và thỉnh thoảng chóng mặt. Bệnh nhân vẫn ăn uống bình thường, nhưng đã sụt 5,4 kg (12 pounds) không chủ ý trong thời gian này. Bệnh nhân phủ nhận đau bụng, sốt, buồn nôn, nôn, đi du lịch gần đây hoặc tiếp xúc với người bệnh. Bệnh nhân không dùng kháng sinh trong năm qua và không thấy máu hoặc chất nhầy trong phân. Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc và không dùng thuốc điều trị thường xuyên. Không có tiền sử gia đình bị bệnh viêm ruột, ung thư đại trực tràng hoặc u nội tiết. Bệnh nhân cho biết tình trạng tiêu chảy diễn ra liên tục, kể cả ban đêm, gây gián đoạn giấc ngủ. Bệnh nhân nhận thấy phân dạng nước và không cải thiện khi thay đổi chế độ ăn hoặc hạn chế lượng thức ăn. Đôi khi bệnh nhân cảm thấy mất nước đến mức phải uống dung dịch điện giải hàng ngày để tránh ngất xỉu. Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn cảm thấy yếu và choáng váng, đặc biệt là khi đứng dậy. Khi hỏi bệnh hệ thống, bệnh nhân ghi nhận tình trạng không chịu được nóng và thường xuyên khát nước. Bệnh nhân không bị đỏ bừng mặt, không khò khè hay nóng rát vùng bụng. Bệnh nhân phủ nhận tiền sử loét tái phát hoặc xuất huyết tiêu hóa. Bệnh nhân cũng không có các triệu chứng thần kinh như lú lẫn hay run. Khám thực thể, bệnh nhân gầy và mệt mỏi.

Dấu hiệu sinh tồn cho thấy nhiệt độ 37°C, huyết áp 90/60 mmHg, mạch 110 lần/phút và nhịp thở 18 lần/phút. Niêm mạc khô, nếp véo da giảm và có hạ huyết áp tư thế. Bụng hơi chướng nhưng mềm, không đau, nhu động ruột bình thường. Không sờ thấy gan lách to hay khối u. Các phần còn lại của khám lâm sàng ghi nhận yếu cơ toàn thân, đặc biệt là ở chi dưới. Kết quả xét nghiệm cho thấy:

• Natri: 134 mEq/L
• Kali: 2,7 mEq/L
• Clo: 88 mEq/L
• Bicarbonate: 16 mEq/L
• Khoảng trống anion (Anion gap): 12
• Creatinine: 1,6 mg/dL

Xét nghiệm phân không thấy máu, bạch cầu, trứng hoặc ký sinh trùng. Nội soi đại tràng bình thường. Khoảng trống thẩm thấu trong phân thấp, phù hợp với tiêu chảy bài tiết. Hút dịch dạ dày cho thấy bài tiết acid tối thiểu, phù hợp với tình trạng vô acid (achlorhydria). Chụp CT bụng cho thấy một khối u ngấm thuốc kích thước 3 cm ở thân tụy, không có bằng chứng di căn. Chẩn đoán nào sau đây là khả thi nhất?