Một phụ nữ 50 tuổi báo cáo tình trạng đau bụng không kiểm soát được 18 giờ sau khi trải qua phẫu thuật mở bụng cấp cứu do tai nạn giao thông (S10411)

Một phụ nữ 50 tuổi báo cáo tình trạng đau bụng không kiểm soát được 18 giờ sau khi trải qua phẫu thuật mở bụng cấp cứu do tai nạn giao thông. Bệnh nhân đang được truyền morphine tĩnh mạch qua bơm tiêm tự động (PCA) và các liều hydromorphone tĩnh mạch theo lịch trình. Bác sĩ trực tăng liều hydromorphone tĩnh mạch theo lịch trình, sau đó bàn giao cho bác sĩ trực thay thế, thông báo cho bác sĩ này biết tên bệnh nhân, vị trí và lý do nhập viện. Trong đêm, bệnh nhân tiếp tục báo cáo tình trạng đau không kiểm soát được. Bác sĩ trực thay thế quyết định chợp mắt để chuẩn bị cho một đêm bận rộn. Anh ta bị đánh thức trong đêm bởi một điều dưỡng, người thông báo về tình trạng đau của bệnh nhân. Bác sĩ trực thay thế ra y lệnh một liều hydromorphone tĩnh mạch dùng một lần. Ngay sau khi điều dưỡng khoa thực hiện tiêm thuốc, bệnh nhân trở nên lú lẫn và nhịp thở giảm xuống còn 10 lần/phút. Khám thực thể cho thấy đồng tử co nhỏ và nhu động ruột giảm. Nghi ngờ quá liều opioid do thầy thuốc (iatrogenic). Nguyên nhân cơ bản nào sau đây là khả năng cao nhất dẫn đến sai sót y khoa này?