Ngay sau khi một bác sĩ nội trú ngoại khoa tại một bệnh viện đại học rút catheter tĩnh mạch dưới đòn, một người đàn ông 50 tuổi xuất hiện tình trạng nhịp tim nhanh, suy hô hấp và tụt huyết áp (S9944)

Ngay sau khi một bác sĩ nội trú ngoại khoa tại một bệnh viện đại học rút catheter tĩnh mạch dưới đòn, một người đàn ông 50 tuổi xuất hiện tình trạng nhịp tim nhanh, suy hô hấp và tụt huyết áp. Mặc dù đã được điều trị cấp cứu thích hợp, bệnh nhân vẫn tử vong. Kết quả khám phổi khi khám nghiệm tử thi cho thấy có khí trong động mạch phổi chính. Một cuộc phân tích nguyên nhân gốc rễ được thực hiện để ngăn chặn các sự cố tương tự xảy ra trong tương lai. Hành động nào sau đây là cách tiếp cận chính cho loại phân tích sai sót này?