hocykhoquadi

Trang Chủ

Tình Huống Lâm Sàng

Tình huống lâm sàng –

Rối loạn toan kiềm

  • TNRLTK1

    Bệnh nhân nam 20 tuổi nhập viện trong tình trạng trơ*. Không thể ghi nhận bệnh sử và tiền căn.

    *Trơ, thuật ngữ “obtundation”, là trạng thái tương tự nhưng nặng hơn lơ mơ hay li bì (lethargy), khi đó bệnh nhân biểu hiện giảm hứng thú với môi trường xung quanh, đáp ứng chậm với kích thích, và có xu hướng ngủ nhiều hơn bình thường và không tỉnh giấc giữa những khoảng ngủ. Lơ mơ khác với trơ ở chỗ bệnh nhân lơ mơ có thể đáp ứng với kích thích trung bình và sau đó quay về trạng thái ngủ. Xem thêm đánh giá mức độ nhận thức trên lâm sàng: Tindall SC. Level of Consciousness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 57. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK380/

    Huyết áp bệnh nhân là 120/70 mmHg không thay đổi theo tư thế và tưới máu ngoại vi tốt. Không có dấu thần kinh khu trú.

    Các kết quả xét nghiệm máu trả về như sau:

    • Natri 138 mEq/L.
    • Kali 4.2 mEq/L.
    • Bicarbonate 5 mEq/L.
    • Clo 104 mEq/L.
    • Creatinine 1.0 mg/dL.
    • BUN 14 mg/dL.
    • Calci 10 mg/dL.
    • Khí máu động mạch ở khí phòng: PO2 96 mmHg, PCO2 15 mmHg, pH 7.02.
    • Đường huyết 90 mg/dL.
    • Tổng phân tích nước tiểu: bình thường, không ghi nhận máu, protein, hay tinh thể.

    Bệnh nhân đang mắc rối loạn toan kiềm nào sau đây?

    A. Toan chuyển hóa không tăng anion-gap đơn thuần
     Chưa chính xác! 

    Tìm đáp án đúng để được hướng dẫn chi tiết phân tích khí máu động mạch của bệnh nhân này.

    B. Toan hô hấp
     Chưa chính xác! 

    Tìm đáp án đúng để được hướng dẫn chi tiết phân tích khí máu động mạch của bệnh nhân này.

    C. Toan chuyển hóa có tăng anion-gap đơn thuần
     Chính xác! 

    Bước đầu tiên để phân tích rối loạn cân bằng toan kiềm là đánh giá pH. Bệnh nhân này đang nhiễm toan. Sau đó hãy quan sát HCO3 và PCO2 để xác định rối loạn nguyên phát, xem đó là toan chuyển hoá hay toan hô hấp?

    • HCO3 máu đã giảm từ 24 xuống 5 mEq/L, do đó đây là toan chuyển hoá.
    • PCO2 ở bệnh nhân này là 15 mmHg bé hơn ngưỡng bình thường là 40, do đó đây không thể là toan hô hấp (trong toan hô hấp, PCO2 sẽ lớn hơn 40).

    Hai bước đầu rõ ràng và dễ hiểu. Bước khó nhất là bước ba – đánh giá đáp ứng bù trừ. Bệnh nhân này có toan chuyển hoá, do đó cần đánh giá đáp ứng bù trừ của hô hấp. Như vậy câu hỏi là PCO2 giảm có bù trừ tương ứng với toan chuyển hoá hay không?

    • Đáp ứng bù trừ bình thường trong toan chuyển hoá là khi HCO3 giảm 1 mEq tương ứng với PCO2 giảm 1-1.5 mmHg.
    • Cụ thể, ở bệnh nhân này có HCO3 giảm 19 mEq/L tương ứng với PCO2 giảm 25 mmHg. Như vậy đây là toan chuyển hoá đã bù trừ đơn thuần.

    Một cách khác để đánh giá bù trừ trong toan chuyển hoá là dùng công thức Winters, đó là: PCO2 dự đoán = 1.5 x HCO3 + 8. Áp dụng cho bệnh nhân này, kết quả sẽ là 15.5, rất gần với PCO2 đo được là 15. Do đó, đáp ứng bù trừ là phù hợp với tình trạng toan, không có rối loạn toan kiềm hô hấp kèm theo.

    Ngoài ra, trong toan chuyển hóa, cần đánh giá khoảng trống anion hay anion-gap. Anion-gap được tính bằng (Na – [Cl + HCO3]) và bình thường sẽ là 8-10 mEq/L, ở bệnh nhân này anion-gap là 29 mEq/L.

    Do đó, tổng kết lại thì rối loạn toan kiềm trên bệnh nhân này là toan chuyển hoá tăng anion-gap bù trừ thích hợp bằng hô hấp.

    Các chẩn đoán phân biệt của toan chuyển hoá tăng anion-gap như: toan ceton do đái tháo đường, toan lactic, toan ceton do rượu, ngộ độc rượu (methanol, ethylene glycol), ngộ độc salicylate, suy thận.

    D. Kiềm hô hấp kết hợp toan chuyển hóa tăng anion-gap
     Chưa chính xác! 

    Tìm đáp án đúng để được hướng dẫn chi tiết phân tích khí máu động mạch của bệnh nhân này.

    E. Toan hô hấp kết hợp toan chuyển hóa tăng anion-gap
     Chưa chính xác! 

    Tìm đáp án đúng để được hướng dẫn chi tiết phân tích khí máu động mạch của bệnh nhân này.

Chọn case: