Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Xử trí

TÓM TẮT

Nhận diện – Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (ICP) cấp tính ở trẻ em khi có một trong các dấu hiệu sau:

• Đau đầu dữ dội kèm nôn
• Hôn mê
• Tăng huyết áp kèm nhịp chậm hoặc nhịp nhanh
• Phù gai thị
• Các dấu hiệu thoát vị xuyên lều (hình 1 và bảng 1)
• Yếu chi hoặc liệt nửa người khởi phát đột ngột

Sau khi hồi sức ổn định, các dấu hiệu này là chỉ định cho chẩn đoán hình ảnh thần kinh cấp cứu bằng chụp CT sọ não không cản quang. Đối với trẻ bị chấn thương có điểm hôn mê Glasgow (GCS) ≤ 8 (bảng 4) hoặc được chẩn đoán mắc bệnh lý cần can thiệp ICP tích cực, cần đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ bởi bác sĩ ngoại thần kinh. (Xem thêm mục ‘Nhận diện’ ở dưới.)

Hội chẩn ngoại thần kinh – Cần hội chẩn ngoại thần kinh sớm cho bất kỳ trẻ nào có tình trạng tăng áp lực nội sọ cấp tính để định hướng điều trị và xác định nhu cầu can thiệp phẫu thuật (ví dụ: đặt thiết bị theo dõi ICP hoặc dẫn lưu não thất ra ngoài, phẫu thuật lấy khối tụ máu ngoài màng cứng, hoặc cắt bỏ tổn thương choán chỗ). (Xem thêm mục ‘Hội chẩn ngoại thần kinh’ ở dưới.)

Hồi sức ban đầu – Việc ổn định đường thở, thông khí và tuần hoàn theo nguyên tắc Hỗ trợ nâng cao cho trẻ em (PALS) và Hỗ trợ nâng cao trong chấn thương (ATLS) đối với trẻ bị chấn thương là yếu tố then chốt để điều trị thành công tình trạng tăng ICP. (Xem thêm mục ‘Hồi sức ban đầu’ ở dưới.)

Đường thở – Chỉ định đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ tăng ICP bao gồm một trong các trường hợp sau (xem mục ‘Đường thở’ ở dưới):

• Thiếu oxy kháng trị
• Giảm thông khí
• GCS ≤ 8 (bảng 4) hoặc GCS < 12 và đang giảm nhanh
• Mất phản xạ bảo vệ đường thở
• Thoát vị cấp tính cần thông khí tăng cường có kiểm soát

Cần duy trì cố định cột sống cổ trong quá trình RSI ở những bệnh nhân có nguy cơ chấn thương cột sống cổ. Quy trình thực hiện RSI ở trẻ tăng ICP được trình bày chi tiết tại mục ‘Đặt nội khí quản trình tự nhanh’.

Thông khí – Sau khi đặt nội khí quản, duy trì PaCO₂ trong khoảng 35 đến 40 mmHg thông qua theo dõi khí máu và đo nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (capnography) định lượng. (Xem thêm mục ‘Thông khí’ ở dưới.)

Tuần hoàn – Điều trị giảm thể tích bằng dịch đẳng trương (ví dụ: nước muối sinh lý) để đạt trạng thái thể tích bình thường, tránh truyền quá mức. Tuyệt đối tránh sử dụng dịch nhược trương (ví dụ: D5W). (Xem thêm mục ‘Tuần hoàn’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân sốc tủy, duy trì huyết áp động mạch trung bình phù hợp theo độ tuổi bằng dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch (IV) và sử dụng norepinephrine hoặc phenylephrine nếu cần thiết.

Nhịp chậm do tổn thương tủy cổ hoặc tủy ngực cao có thể cần điều trị bằng atropine hoặc đặt máy tạo nhịp ngoài.

Kiểm soát thân nhiệt – Điều trị sốt bằng thuốc hạ sốt và sử dụng chăn làm mát nếu cần thiết. Tuy nhiên, cần tránh để bệnh nhân bị hạ thân nhiệt. (Xem thêm mục ‘Kiểm soát thân nhiệt’ ở dưới.)

Điều trị tăng áp lực nội sọ – Các biện pháp chung áp dụng cho tất cả trẻ em tăng ICP được liệt kê trong bảng (bảng 6). (Xem thêm mục ‘Biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân’ và ‘Hồi sức ban đầu’ ở dưới.)

Tiếp cận – Quy trình tiếp cận trẻ có tăng áp lực nội sọ kéo dài (> 5 phút) (ICP ≥ 20 mmHg [27 cmH₂]) hoặc có dấu hiệu sắp thoát vị (hình 1 và bảng 1) dựa trên các nguyên tắc Hỗ trợ cấp cứu thần kinh (ENLS) (thuật toán 2) với mục tiêu điều trị là giảm thiểu mức tăng ICP và duy trì áp lực tưới máu não (CPP) đầy đủ. Mục tiêu CPP ở trẻ em như sau (xem mục ‘Điều trị nội khoa tăng áp lực nội sọ kéo dài hoặc sắp thoát vị’):

• Từ 0 đến 5 tuổi: 40 đến 50 mmHg
• Từ 6 đến 17 tuổi: 50 đến 60 mmHg

Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu – Đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ kéo dài dù đã áp dụng các biện pháp chung bao gồm an thần đầy đủ, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu thay vì các can thiệp khác (Khuyến cáo 2C). Cả mannitol và nước muối ưu trương đều có hiệu quả. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi sử dụng mannitol, nước muối ưu trương, hoặc kết hợp cả hai. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)

Thông khí tăng cường – Thông khí tăng cường điều trị (PaCO₂ 30 đến 35 mmHg) dưới sự chỉ định của bác sĩ ngoại thần kinh được dành cho các đợt thoát vị não cấp hoặc tăng ICP không đáp ứng với các biện pháp chung và liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu, và khi một can thiệp khác (ví dụ: phẫu thuật cấp cứu hoặc mở sọ giải áp) đang được lập kế hoạch. Thông khí tăng cường mạnh (PaCO₂ < 30 mmHg) chỉ được chỉ định khi có các dấu hiệu lâm sàng của thoát vị cấp tính. (Xem thêm mục ‘Điều trị cấp cứu thoát vị não’ ở dưới.)

Dexamethasone – Đối với bệnh nhân có tổn thương choán chỗ như u não, áp xe não và phù não do vận mạch, điều trị bằng dexamethasone truyền tĩnh mạch có thể mang lại hiệu quả. Ngoài những trường hợp này, corticosteroid không có vai trò trong quản lý tăng áp lực nội sọ. (Xem thêm “Quản lý phù não do vận mạch ở bệnh nhân u não nguyên phát và thứ phát”, phần ‘Điều trị triệu chứng’ và “Điều trị và tiên lượng áp xe não do vi khuẩn”, phần ‘Glucocorticoids hỗ trợ’.)

Tăng áp lực nội sọ kháng trị – Đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ kháng trị và không có phương pháp phẫu thuật đặc hiệu cho nguyên nhân gây bệnh, các lựa chọn điều trị (do bác sĩ ngoại thần kinh nhi quyết định) bao gồm: dẫn lưu dịch não tủy, gây hôn mê bằng barbiturate, và/hoặc phẫu thuật giải áp. (Xem thêm mục ‘Tăng áp lực nội sọ kháng trị’ ở dưới.)