Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) ở trẻ em: Điều trị và kết cục

TÓM TẮT

Nguyên tắc điều trị – Việc điều trị tối ưu cho trẻ mắc thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) trước hết phụ thuộc vào mức độ nặng, tính chất cấp hay mạn của tình trạng thiếu máu, các dấu hiệu và triệu chứng, đặc điểm của tự kháng thể (bảng 1), cũng như bản chất của bệnh lý nền nếu có (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Nguyên tắc điều trị chung’ ở dưới.)

Thiếu máu nặng hoặc đe dọa tính mạng – Những trẻ mắc AIHA khởi phát thiếu máu nặng đột ngột kèm theo suy giảm chức năng tim mạch cần được truyền hồng cầu (RBC) khẩn cấp; việc này cần được thảo luận nhanh chóng với nhân viên ngân hàng máu. Mặc dù truyền máu có thể làm gia tăng tán huyết ở bệnh nhân AIHA, nhưng cần nhấn mạnh rằng, bất kể các rủi ro, không được trì hoãn liệu pháp truyền máu cho bệnh nhân thiếu máu đe dọa tính mạng. (Xem thêm mục ‘Thiếu máu nặng hoặc đe dọa tính mạng’ ở dưới và “Truyền hồng cầu (RBC) ở những cá thể có phức tạp về huyết thanh học”, phần ‘Giải phóng máu khẩn cấp cho thiếu máu hoặc xuất huyết đe dọa tính mạng’.)

Huyết sắc tố niệu lạnh kịch phát (PCH) – Trẻ mắc PCH thường có quá trình tán huyết tự giới hạn. Giữ ấm cho bệnh nhân và tránh tiếp xúc với các chất lỏng lạnh là những biện pháp quản lý chính. Truyền máu có thể cần thiết ở những bệnh nhân thiếu máu nặng. Chi tiết về điều trị PCH được thảo luận riêng. (Xem “Huyết sắc tố niệu lạnh kịch phát”, phần ‘Điều trị’.)

Bệnh ngưng kết lạnh – Hầu hết các trường hợp AIHA ngưng kết lạnh ở trẻ em là do nhiễm Mycoplasma pneumoniae hoặc virus Epstein-Barr. Tình trạng thiếu máu thường ở mức độ nhẹ và hầu hết các trường hợp không cần điều trị bằng thuốc. Quản lý bệnh bao gồm việc giữ ấm cho bệnh nhân và tránh tiếp xúc với các chất lỏng lạnh. Liệu pháp dùng thuốc và/hoặc truyền máu được chỉ định cho những bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng nặng, trong đó Rituximab là thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Điều trị nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: dùng kháng sinh trong trường hợp nhiễm Mycoplasma) cũng là một khía cạnh quan trọng trong quản lý. Chi tiết về điều trị AIHA ngưng kết lạnh được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm Mycoplasma pneumoniae ở trẻ em”, phần ‘Quản lý’ và “Bệnh ngưng kết lạnh”, phần ‘Quản lý’.)

AIHA phản ứng nóng

Điều trị ban đầu – Đối với hầu hết trẻ mắc AIHA phản ứng nóng, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng glucocorticoid thay vì các thuốc khác hoặc chỉ chăm sóc hỗ trợ (Khuyến cáo 2C). Khác với bệnh ngưng kết lạnh và PCH thường tự giới hạn ở trẻ em, AIHA phản ứng nóng thường có diễn tiến mạn tính hơn và thường không tự khỏi nếu không điều trị. Glucocorticoid được ưu tiên hơn các thuốc khác (ví dụ: rituximab, immunoglobulin truyền tĩnh mạch [IVIG], danazol) trong điều trị ban đầu vì đáp ứng thường nhanh hơn, các tác dụng phụ ngắn hạn thường có thể kiểm soát được và có nhiều kinh nghiệm lâm sàng hơn khi dùng cho trẻ mắc AIHA. (Xem ‘Cơ sở của điều trị’ và ‘Liệu pháp bước một (glucocorticoid)’ ở dưới.)

AIHA kháng trị – Hầu hết bệnh nhân AIHA phản ứng nóng đáp ứng với điều trị ban đầu bằng glucocorticoid, mặc dù tái phát là phổ biến. Đối với những bệnh nhân AIHA kháng trị (tức là không đáp ứng với điều trị bằng glucocorticoid trong vòng một đến hai tháng, hoặc không thể giảm liều hoặc không thể duy trì prednisone liều thấp), chúng tôi đề nghị dùng rituximab thay vì cắt lách như lựa chọn điều trị bước hai ưu tiên (Khuyến cáo 2C). Điều này là do phẫu thuật cắt lách ở trẻ em liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng huyết suốt đời và các biến chứng tiềm ẩn khác (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch cửa). (Xem ‘Đáp ứng với điều trị’ và ‘Liệu pháp bước hai’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân vẫn phụ thuộc steroid dù đã điều trị bằng rituximab và/hoặc cắt lách, các lựa chọn điều trị bước ba bao gồm IVIG, danazol, các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine, mycophenolate mofetil, tacrolimus, sirolimus), các thuốc gây độc tế bào (ví dụ: vincristine, vinblastine, cyclophosphamide), các thuốc ức chế bổ thể, thay huyết tương và ghép tế bào tạo máu. Dữ liệu về các phương pháp điều trị này ở trẻ em cực kỳ hạn chế và nhìn chung, chúng có vẻ kém hiệu quả hơn glucocorticoid, rituximab hoặc cắt lách. (Xem ‘Liệu pháp bước ba’ ở dưới.)

Xem xét điều trị bệnh lý nền – AIHA thứ phát được điều trị tương tự như AIHA nguyên phát; tuy nhiên, tùy thuộc vào bản chất của bệnh lý nền mà có thể có thêm các lưu ý quản lý quan trọng khác. (Xem ‘AIHA thứ phát’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc AIHA là khoảng 3 đến 4%. Khoảng 90% bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm lâu dài, mặc dù một tỷ lệ đáng kể cần điều trị liên tục để duy trì tình trạng thuyên giảm. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu bao gồm tiền sử gia đình hoặc bản thân có suy giảm miễn dịch hoặc bệnh tự miễn, kèm theo giảm tiểu cầu hoặc giảm lympho bào, và xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT) dương tính với cả immunoglobulin G (IgG) và thành phần bổ thể 3. Khởi phát triệu chứng đột ngột và có bằng chứng nhiễm trùng tại thời điểm chẩn đoán thường liên quan đến tiên lượng tốt. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)