Hội chứng von Willebrand mắc phải

TÓM TẮT

• Cơ chế – Một số tình trạng có thể làm giảm nồng độ yếu tố von Willebrand (VWF) và gây ra hội chứng von Willebrand mắc phải (AVWS). Các cơ chế bao gồm: sự xuất hiện của các tự kháng thể kháng VWF, lực xé cao dẫn đến sự tháo xoắn và phân cắt VWF (đặc biệt là các đa phân tử trọng lượng phân tử cao có hoạt tính cầm máu mạnh nhất), sự hấp phụ VWF vào tế bào và giảm sản xuất VWF. (Xem thêm phần ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

• Tỷ lệ lưu hành – Tỷ lệ mắc AVWS hiện chưa rõ, nhưng có khả năng thấp hơn từ 20 đến 100 lần so với bệnh von Willebrand (VWD) di truyền. Tỷ lệ này cao hơn ở một số nhóm bệnh nhân cụ thể. (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

• Nguyên nhân – Các nguyên nhân chính gây AVWS bao gồm: rối loạn tăng sinh lympho, rối loạn tăng sinh tủy, bệnh tự miễn, các bệnh lý tim mạch có hẹp mạch máu hoặc dòng chảy tốc độ cao, thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD), oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO), u Wilms, suy giáp và một số loại thuốc nhất định (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Các bệnh lý phối hợp’ ở dưới.)

• Đánh giá – Có thể nghi ngờ AVWS ở bệnh nhân có bệnh lý nền liên quan đã xác định hoặc khởi phát xuất huyết không rõ nguyên nhân mà không có tiền sử xuất huyết cá nhân hay gia đình. Khám thực thể cần tập trung vào các dấu hiệu của bệnh lý phối hợp. Xét nghiệm cận lâm sàng nên bao gồm: tổng phân tích tế bào máu (CBC), số lượng tiểu cầu và các xét nghiệm đông máu sàng lọc. Nếu bệnh sử và kết quả xét nghiệm sơ bộ gợi ý AVWS, cần thực hiện thêm các xét nghiệm định lượng kháng nguyên VWF, hoạt độ VWF và hoạt độ yếu tố VIII. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng điển hình’ và ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

  Nếu chưa xác định được nguyên nhân, việc đánh giá hạn chế các rối loạn huyết học (xét nghiệm phết máu ngoại vi, điện di protein huyết thanh [SPEP]) và tầm soát bệnh lý tuyến giáp là phù hợp. Với những bệnh nhân không có khả năng điều trị dứt điểm bệnh lý nền trong thời gian ngắn, có thể cân nhắc thực hiện liều thử DDAVP. (Xem thêm phần ‘Xét nghiệm sau chẩn đoán’ ở dưới.)

• Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm: VWD di truyền, bất thường tiểu cầu và các rối loạn xuất huyết di truyền khác; ức chế yếu tố đông máu mắc phải; và tác dụng của các liệu pháp chống huyết khối. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

• Quản lý và Điều trị

  • Điều trị xuất huyết – Xử trí xuất huyết cấp tính có thể bao gồm điều trị bệnh lý nền và sử dụng DDAVP, chế phẩm VWF cô đặc (nguồn gốc huyết tương hoặc tái tổ hợp), thuốc chống tiêu sợi huyết, các liệu pháp tại chỗ và/hoặc các phương pháp khác được nêu trong bảng (bảng 2) và đã thảo luận ở trên. (Xem thêm phần ‘Điều trị xuất huyết cấp tính’ ở dưới.)

    Có thể cần ngừng các liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân đang xuất huyết tiến triển. Các thuốc vượt rào (bypassing agents) hiếm khi được sử dụng. (Xem thêm phần ‘Đảo ngược tác dụng của thuốc kháng đông hoặc kháng tiểu cầu’ ở dưới.)

  • IVIG và ức chế miễn dịch – Bệnh nhân có tự kháng thể kháng VWF có thể được điều trị bằng immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) và có thể đạt được lợi ích lâu dài từ liệu pháp ức chế miễn dịch. IVIG có thể được dùng phối hợp với các liệu pháp khác. (Xem thêm phần ‘Các liệu pháp giảm nồng độ tự kháng thể’ ở dưới.)
  • Tổn thương đường tiêu hóa – Chỉ định điều trị tại chỗ hoặc toàn thân tùy thuộc vào số lượng và vị trí giải phẫu của các tổn thương. (Xem thêm phần ‘Điều trị xuất huyết liên quan đến loạn sản mạch máu đường tiêu hóa’ ở dưới.)
  • Quản lý chu phẫu – Dự phòng xuất huyết và quản lý chu phẫu có thể bao gồm sử dụng DDAVP, chế phẩm VWF cô đặc và/hoặc IVIG, tùy thuộc vào nguy cơ xuất huyết của từng bệnh nhân (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Dự phòng xuất huyết và quản lý chu phẫu’ ở dưới.)
  • Nguy cơ huyết khối đồng thời – Một số bệnh nhân có tăng nguy cơ huyết khối và có thể cần điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu (trong tăng tiểu cầu tiên phát [ET]) hoặc thuốc kháng đông (trong các bệnh lý tim mạch). Bản thân AVWS không phải là chống chỉ định của các liệu pháp này, nhưng khuyến cáo nên hội chẩn chặt chẽ với các chuyên gia liên quan về thời điểm điều trị, nhu cầu theo dõi sát và các chiến lược đảo ngược tác dụng thuốc hiện có. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân cần điều trị chống huyết khối’ ở dưới.)

LỜI CẢM ƠN – Ban biên tập xin cảm ơn BS. Margaret E Rick vì những đóng góp cho các phiên bản trước của bài tổng quan này.