Huyết khối tĩnh mạch não: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Điều trị chống đông cấp tính – Đối với người trưởng thành có huyết khối tĩnh mạch não (CVT) triệu chứng, có hoặc không kèm nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết, chúng tôi khuyến cáo khởi đầu điều trị chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tiêm dưới da hoặc heparin tiêm tĩnh mạch (Khuyến cáo 1C). Đối với trẻ em có CVT, có hoặc không kèm xuất huyết thứ phát đáng kể, chúng tôi đề nghị điều trị chống đông khởi đầu bằng LMWH tiêm dưới da hoặc heparin tiêm tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Khởi đầu điều trị chống đông’ ở dưới.)

Xử trí các biến chứng cấp tính – Các biến chứng cần can thiệp trong giai đoạn cấp của CVT bao gồm tăng áp lực nội sọ, phù não, co giật và nhiễm trùng. (Xem phần ‘Xử trí các biến chứng cấp tính’ ở dưới.)

Các biện pháp kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ cấp tính và nguy cơ thoát vị não, bao gồm cả phẫu thuật giải áp, có thể được chỉ định cho bệnh nhân CVT.

Đối với bệnh nhân CVT có cơn co giật lúc nhập viện kèm theo các tổn thương khu trú trên lều não (ví dụ: phù não, nhồi máu hoặc xuất huyết trên CT hoặc MRI lúc nhập viện), chúng tôi khuyến cáo dự phòng co giật bằng thuốc chống co giật (Khuyến cáo 1B).

Với bệnh nhân có một cơn co giật triệu chứng sớm do CVT nhưng không có tổn thương não trên lều, lợi ích của việc dự phòng co giật là chưa rõ ràng do khả năng tái phát thấp. Cần tránh dự phòng co giật đối với những bệnh nhân có tổn thương não khu trú nhưng không có cơn co giật. (Xem phần ‘Co giật’ ở dưới.)

Điều trị kháng sinh là bắt buộc khi có viêm màng não hoặc các tình trạng nhiễm trùng nội sọ khác, hoặc nhiễm trùng các cấu trúc lân cận như viêm tai hoặc viêm xương chũm.

Lựa chọn và thời gian điều trị chống đông – Sau giai đoạn cấp của CVT, chúng tôi đề nghị điều trị chống đông cho hầu hết bệnh nhân bằng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) hoặc warfarin trong vòng 3 đến 12 tháng (Khuyến cáo 2C). Các trường hợp ngoại lệ bao gồm: bệnh nhân ung thư kèm theo (ưu tiên dùng LMWH), hội chứng kháng phospholipid hoặc bệnh thận mạn (ưu tiên dùng warfarin), và bệnh nhân mang thai (ưu tiên dùng heparin). (Xem phần ‘Chống đông dài hạn’ và ‘Lựa chọn thuốc chống đông’ ở dưới.)

Việc tiếp tục điều trị chống đông từ 3 đến 6 tháng là hợp lý đối với bệnh nhân CVT có yếu tố khởi phát liên quan đến một yếu tố nguy cơ thoáng qua (bảng 2), và từ 6 đến 12 tháng đối với bệnh nhân CVT không rõ nguyên nhân. Chống đông đường uống vô thời hạn được chỉ định cho bệnh nhân tái phát CVT, thuyên tắc tĩnh mạch ngoài sọ sau CVT, hoặc những người có tình trạng tăng đông nặng kèm theo. (Xem phần ‘Thời gian điều trị chống đông’ ở dưới.)

Quản lý nguy cơ tái phát – Đối với bệnh nhân mang thai có tiền sử CVT, chúng tôi đề nghị điều trị chống đông dự phòng tạm thời bằng LMWH tiêm dưới da trong suốt thai kỳ và tiếp tục cho đến 8 tuần sau sinh (Khuyến cáo 2C). Đối với nữ giới ở tuổi vị thành niên và trưởng thành có tiền sử CVT, chúng tôi khuyên không sử dụng thuốc tránh thai đường uống kết hợp.

Tiên lượng – CVT có tiên lượng tốt ở gần 80% bệnh nhân. Khoảng 5% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh, và tỷ lệ tử vong dài hạn là gần 10%. Nguyên nhân tử vong chính trong giai đoạn cấp của CVT là do nguyên nhân thần kinh, thường gặp nhất là thoát vị não. Sau giai đoạn cấp, hầu hết các ca tử vong liên quan đến các bệnh lý nền như ung thư. (Xem phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)