Đợt cấp hen suyễn ở người lớn: Xử trí tại khoa cấp cứu và nội trú

TÓM TẮT

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp – Việc nhận diện và can thiệp sớm đóng vai trò then chốt trong điều trị thành công các đợt cấp hen. Trong môi trường cấp cứu, việc đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp hen dựa trên các triệu chứng, thăm khám lâm sàng, lưu lượng đỉnh (PEF), hoặc ít phổ biến hơn là thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV₁), độ bão hòa oxy trong máu (SpO₂), và trong một số trường hợp nhất định là đo khí máu động mạch. (Xem ‘Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp’ ở dưới.)

Sơ đồ và bảng tóm tắt quản lý – Tiếp cận quản lý bệnh nhân nhập viện tại khoa cấp cứu do đợt cấp hen được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Việc điều trị tập trung cho các đợt cấp hen nặng được mô tả trong bảng tóm tắt (bảng 2). (Xem ‘Quản lý tại khoa cấp cứu’ ở dưới.)

Liệu pháp oxy hỗ trợ – Oxy hỗ trợ nên được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu (SpO₂ < 90%) và những bệnh nhân có đợt cấp hen mức độ trung bình hoặc nặng mà không có thiết bị theo dõi SpO₂ liên tục. Chúng tôi điều chỉnh liều oxy để duy trì SpO₂ > 92% (> 95% đối với phụ nữ mang thai). (Xem ‘Oxy’ ở dưới.)

Sử dụng nhanh SABA – Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp hen đều cần được dùng nhanh thuốc cường beta-agonist tác dụng ngắn đường hít (FABA; liệu pháp chứa albuterol hoặc formoterol). Liều albuterol điển hình là 2,5 mg phun khí dung mỗi 20 phút trong 3 liều đầu, sau đó 2,5 mg mỗi 1 đến 4 giờ khi cần (bảng 3). Ngoài ra, albuterol (hoặc FABA khác) có thể dùng qua bình xịt định liều (MDI) kèm buồng đệm với liều 4 đến 8 nhát xịt mỗi 20 phút trong 3 liều đầu, sau đó 4 đến 8 nhát xịt mỗi 1 đến 4 giờ khi cần. Sử dụng MDI kèm buồng đệm mang lại hiệu quả tương đương với phun khí dung mà không gây rủi ro phát tán các hạt nhiễm trùng. Đối với bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một số lâm sàng ưu tiên phun khí dung liên tục với liều lên đến 10 đến 15 mg trong một giờ. (Xem ‘Oxy’, ‘Thuốc cường beta-agonist đường hít’ và “Kỹ thuật dùng thuốc hít ở người lớn”, phần ‘Phun khí dung liên tục’.)

Sử dụng sớm glucocorticoid toàn thân – Đối với bệnh nhân có đợt cấp mức độ trung bình hoặc nặng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 1A). Các bằng chứng cho thấy việc dùng thuốc sớm (ví dụ: trong giờ đầu tiên) giúp cải thiện kết cục điều trị.

Chúng tôi cũng đề xuất dùng glucocorticoid toàn thân cho hầu hết bệnh nhân có đợt cấp nhẹ (Khuyến cáo 2B). Có thể cân nhắc bỏ qua liệu pháp này ở những bệnh nhân không sử dụng thuốc cường beta-agonist trong vòng vài giờ trước khi đến khám và đáp ứng nhanh với một liều albuterol đơn lẻ tại khoa cấp cứu.

Liều điển hình cho bệnh nhân được cho xuất viện là liều tương đương prednisone 40 đến 60 mg (methylprednisolone 32 đến 48 mg) một lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở dưới.)

Tương tự, đối với bệnh nhân nhập viện, liều điển hình là tương đương prednisone 40 đến 60 mg/ngày. Đường uống mang lại hiệu quả tương đương đường tĩnh mạch trừ khi bệnh nhân không dung nạp đường uống. Methylprednisolone 60 đến 80 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 đến 12 giờ đôi khi được dùng cho bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU), mặc dù hiện còn thiếu các dữ liệu hỗ trợ. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở dưới.)

Bổ sung ipratropium đường hít – Đối với bệnh nhân đợt cấp hen nặng, chúng tôi khuyến cáo bổ sung ipratropium đường hít cùng với SABA (Khuyến cáo 1A). Do việc phân biệt giữa đợt cấp mức độ trung bình và nặng đôi khi không chính xác, việc điều trị bằng ipratropium có thể mở rộng cho bệnh nhân đợt cấp trung bình tùy theo đánh giá lâm sàng. Liều ipratropium cho người lớn là 500 mcg phun khí dung hoặc 4 đến 8 nhát xịt MDI, mỗi 20 phút trong 3 liều đầu, sau đó dùng mỗi giờ khi cần trong tối đa 3 giờ. Ipratropium không cho thấy lợi ích bổ sung khi dùng cùng với thuốc cường beta-agonist đường hít thường xuyên trong thời gian nằm viện. (Xem ‘Thuốc đối kháng muscarinic đường hít’ ở dưới.)

Bổ sung magnesium sulfate – Đối với bệnh nhân có đợt cấp hen đe dọa tính mạng hoặc đợt cấp nặng không đáp ứng với liệu pháp ban đầu, chúng tôi đề xuất truyền một liều đơn magnesium sulfate, dựa trên bằng chứng về lợi ích ở mức khiêm tốn và khả năng gây hại thấp (Khuyến cáo 2C). Liều thông thường là 2 gam truyền tĩnh mạch trong 20 phút. (Xem Magnesi sulfat ở dưới.)

Đánh giá đáp ứng điều trị và phân loại – Bệnh nhân cần được đánh giá lại thường xuyên (ví dụ: mỗi 10 đến 20 phút, tùy vào mức độ nặng của các triệu chứng ban đầu). Sau giờ điều trị đầu tiên, một số bệnh nhân có thể đủ điều kiện xuất viện, trong khi những người khác cần nhập viện hoặc tiếp tục quản lý tại khoa cấp cứu (sơ đồ 1). (Xem ‘Đánh giá sau điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Chúng tôi khuyên nên cho bệnh nhân nhập viện tại cơ sở có khả năng theo dõi và chăm sóc mức độ cao nếu:

• Họ không đáp ứng tốt sau vài giờ điều trị thêm tại khoa cấp cứu.
• Có các triệu chứng ho, khò khè và khó thở khiến họ không thể tự chăm sóc.
• Và/hoặc có PEF ≤ 60% giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất của chính họ.

Bệnh nhân có đáp ứng triệu chứng không hoàn toàn và PEF > 60% đến 80% giá trị dự đoán có thể cần nhập viện, đặc biệt nếu họ mới khởi phát hen, có nguy cơ cao bị hen gây tử vong, hoặc nhập viện trong khi đang dùng glucocorticoid đường uống. Tuy nhiên, một số bệnh nhân khác có thể đủ ổn định để xuất viện; quyết định này cần được cá thể hóa.

Các liệu pháp không điển hình – Các liệu pháp như thuốc gây mê, enoximone, hỗn hợp helium-oxygen và hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể có bằng chứng hạn chế về lợi ích trong điều trị hen nặng. Chúng tôi hiếm khi sử dụng beta-agonist đường tiêm hoặc methylxanthine trong quản lý đợt cấp hen. Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene chỉ được dùng trong các phản ứng hô hấp cấp do ức chế cyclooxygenase-1 hoặc trong tình trạng sản xuất quá mức leukotriene, như thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh hô hấp khởi phát do aspirin. (Xem ‘Đợt cấp hen đe dọa tính mạng’, ‘Các liệu pháp không hiệu quả’ và “Bệnh hô hấp khởi phát do aspirin”.)

Kế hoạch xuất viện – Ngoài việc sử dụng glucocorticoid đường uống (hoặc tiêm bắp), những bệnh nhân đủ điều kiện về sức khỏe để về nhà cần được chỉ định liệu pháp tăng bậc phù hợp cho tình trạng hen trong đợt cấp (bao gồm cả glucocorticoid đường hít), được giáo dục về bệnh hen và cách quản lý, bao gồm một kế hoạch hành động hen cá thể hóa (Kế hoạch hành động hen của NHLBI), và hướng dẫn tái khám (mẫu 1). (Xem ở trên và “Theo dõi và điều chỉnh liều liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”.)