Liệu pháp nội tiết bổ trợ cho phụ nữ tiền mãn kinh bị ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính

TÓM TẮT

Giới thiệu và phác đồ điều trị – Khoảng một phần ba phụ nữ mới chẩn đoán ung thư vú ở giai đoạn tiền mãn kinh. Đối với những bệnh nhân có ung thư thụ thể nội tiết dương tính, việc lựa chọn thuốc nội tiết là một cân nhắc quan trọng và có sự khác biệt so với phụ nữ sau mãn kinh (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới).

Cách tiếp cận điều trị ban đầu cho phụ nữ tiền mãn kinh mắc ung thư vú không di căn, thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính được tóm tắt trong phác đồ (phác đồ 1).

Ung thư thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính

Mặc dù chưa có tiêu chuẩn chính thức để xác định nhóm nguy cơ cao, chúng tôi định nghĩa nhóm này bao gồm các bệnh nhân có chỉ định hóa trị (ví dụ: bệnh nhân có hạch lympho di căn trên giải phẫu bệnh, kích thước khối u lớn, nguy cơ tái phát cao dựa trên xét nghiệm genomic hoặc các đặc điểm nguy cơ cao khác khiến bệnh nhân phải tiếp nhận hóa trị). (Xem “Quyết định thời điểm sử dụng hóa trị bổ trợ cho ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính”.)

Ngoài ra, chúng tôi cũng xem phụ nữ ở độ tuổi trẻ (tức là ≤ 35 tuổi) là nhóm có nguy cơ tái phát cao hơn. (Xem ‘Nhận diện bệnh nhân nguy cơ cao và hướng tiếp cận’ ở dưới.)

Bệnh nhân nguy cơ cao – Đối với phụ nữ mắc ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính nguy cơ cao, chúng tôi đề nghị kết hợp ức chế chức năng buồng trứng (OFS) cộng với thuốc ức chế aromatase (AI) hoặc tamoxifen, thay vì chỉ dùng tamoxifen đơn trị (Khuyến cáo 2B). Khi sử dụng OFS, chúng tôi khuyến nghị dùng AI hơn là tamoxifen (Khuyến cáo 2C).

Việc phối hợp abemaciclib là một lựa chọn phù hợp cho một số bệnh nhân chọn lọc mắc ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, có di căn hạch và nguy cơ cao, bất kể tình trạng mãn kinh; nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Liệu pháp nội tiết và điều trị nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh mắc ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính”, phần ‘Thuốc ức chế CDK 4/6 cho bệnh nhân chọn lọc có bệnh lý nguy cơ cao’.)

Bệnh nhân nguy cơ trung bình hoặc thấp – Đối với phụ nữ mắc ung thư vú nguy cơ thấp đến trung bình, chúng tôi đề nghị sử dụng tamoxifen đơn trị thay vì phối hợp OFS với liệu pháp nội tiết (Khuyến cáo 2C). Lý do cho khuyến nghị này là khả năng dung nạp tốt hơn so với việc dùng OFS phối hợp với AI hoặc tamoxifen. Thông thường, chúng tôi định nghĩa ung thư vú nguy cơ thấp là những phụ nữ trên 35 tuổi và không có chỉ định hóa trị. Tuy nhiên, một số bệnh nhân ưu tiên giảm thiểu nguy cơ tái phát hơn là chấp nhận tác dụng phụ có thể lựa chọn OFS phối hợp với AI hoặc tamoxifen. (Xem ‘Ung thư thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, nguy cơ thấp đến trung bình’ ở dưới.)

Chống chỉ định sử dụng AI đơn trị trong điều trị ung thư ở phụ nữ còn chức năng buồng trứng. Đối với những phụ nữ tiền mãn kinh tại thời điểm chẩn đoán và trở nên vô kinh trong quá trình hóa trị, chỉ khởi đầu dùng AI khi có phối hợp đồng thời với OFS hoặc phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng.

Ung thư thụ thể nội tiết dương tính, HER2 dương tính – Hiện có ít dữ liệu để hướng dẫn tiếp cận cho nhóm bệnh nhân này. Với sự hạn chế về dữ liệu và ghi nhận rằng các phương pháp tiếp cận khác vẫn có thể chấp nhận được, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau:

• Đối với những bệnh nhân còn tổn thương sau điều trị tân bổ trợ, chúng tôi đề nghị kết hợp OFS với liệu pháp nội tiết trong giai đoạn bổ trợ (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn về giải phẫu bệnh sau điều trị tân bổ trợ, việc sử dụng hoặc không sử dụng OFS đều phù hợp, tùy theo nguyện vọng của bệnh nhân.
• Đối với bệnh nhân có khối u nhỏ (< 2 cm), không di căn hạch, hóa trị thường được chỉ định bổ trợ thay vì tân bổ trợ. Trong trường hợp này, chúng tôi thường đề nghị dùng tamoxifen đơn trị thay vì phối hợp OFS với liệu pháp nội tiết (Khuyến cáo 2C).

Thời gian điều trị – Thời gian điều trị tối thiểu với liệu pháp nội tiết là 5 năm, mặc dù việc kéo dài điều trị lên 10 năm là phù hợp cho những phụ nữ có nguy cơ cao cũng như một số phụ nữ nguy cơ thấp muốn giảm thiểu tối đa nguy cơ tái phát, bất chấp việc gia tăng độc tính. Cách tiếp cận về thời gian điều trị nội tiết ở phụ nữ tiền mãn kinh được suy ra từ nhóm phụ nữ sau mãn kinh. Nội dung thảo luận chi tiết, bao gồm lựa chọn bệnh nhân, hiệu quả và độc tính, được trình bày riêng. (Xem “Liệu pháp nội tiết và điều trị nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh mắc ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính”, phần ‘Thời gian điều trị nội tiết’.)

Độc tính

Độc tính của OFS khi dùng thuốc đồng vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH agonists) bao gồm các triệu chứng cơ xương khớp, bốc nóng và giảm mật độ khoáng xương. Việc phối hợp OFS với tamoxifen hoặc AI thường gây độc tính cao hơn so với tamoxifen đơn trị. (Xem ‘Độc tính’ ở dưới và “Quản lý tác dụng phụ của tamoxifen và thuốc ức chế aromatase”.)

Tần suất dị tật bẩm sinh liên quan đến tamoxifen là rất cao nếu thuốc được dùng trong thời kỳ mang thai. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả khi điều trị bằng tamoxifen. Những người mang thai trong khi dùng tamoxifen cần ngưng thuốc ngay lập tức. Sau khi kết thúc điều trị tamoxifen, dựa trên đặc tính dược động học của thuốc, phụ nữ được khuyên nên chờ ít nhất hai tháng sau khi ngưng tamoxifen trước khi có ý định mang thai. (Xem ‘Tầm quan trọng của việc tránh thai’ ở dưới.)