Xử trí vết cắn do rắn họ Crotalinae (rắn chuông, rắn miệng bông, rắn đầu đồng) tại Hoa Kỳ

TÓM TẮT

Sơ cứu – Các biện pháp sơ cứu cho bệnh nhân bị rắn Crotalinae Bắc Mỹ (NA) cắn (như rắn chuông, rắn nước moccasin [cottonmouths], hoặc rắn đầu đồng copperheads) bao gồm (xem ‘Sơ cứu’ ở dưới):

• Di chuyển bệnh nhân ra xa con rắn và giữ bình tĩnh.
• Đối với vết cắn ở chi: tháo bỏ trang sức hoặc quần áo chật, cố định chi tổn thương ở tư thế chức năng ngang mức tim; một số chuyên gia ưu tiên nâng cao chi để giảm sưng nề và đau.
• Vận chuyển nhanh chóng đến cơ sở y tế chuyên sâu.
• KHÔNG sử dụng băng ép cố định hoặc garô.

Ổn định ban đầu – Ngoài việc dùng kháng huyết thanh, bệnh nhân bị rắn Crotalinae Bắc Mỹ cắn có thể cần (xem ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới):

• Đặt nội khí quản cấp cứu và thông khí cơ học cho bệnh nhân gặp các tình trạng:
  • Vết cắn ở mặt hoặc cổ.
  • Có hiện tượng rung cơ (myokymia – sự chuyển động gợn sóng của cơ mặt và chi) gây tổn thương đường thở.
  • Yếu cơ và suy hô hấp.
• Điều trị sốc bao gồm:
  • Hồi sức dịch bằng nước muối đẳng trương hoặc dung dịch tinh thể cân bằng.
  • Truyền chế phẩm máu khi cần thiết để duy trì nồng độ hematocrit ở mức chấp nhận được.
  • Đối với sốc kháng trị với dịch, sử dụng thuốc vận mạch tương tự như trong sốc nhiễm khuẩn (xem “Trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết trong môi trường đầy đủ nguồn lực: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)” và “Đánh giá và quản lý nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”).

Kháng huyết thanh (khi ngộ độc nọc rõ rệt tại chỗ hoặc toàn thân) – Quyết định dùng kháng huyết thanh dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (sơ đồ 1). Khuyến khích hội chẩn với bác sĩ độc chất học hoặc bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm quản lý vết cắn của rắn Crotalinae Bắc Mỹ trước khi dùng kháng huyết thanh, cũng như để định hướng quyết định về liều nhắc lại, phòng ngừa độc tính tái phát sớm và điều trị độc tính huyết học muộn.

Chỉ định – Đối với bệnh nhân bị rắn Crotalinae Bắc Mỹ cắn có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng kháng huyết thanh (Khuyến cáo 1B) (xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới):

• Sưng nề tiến triển.
• Dấu hiệu độc tính huyết học hoặc độc tính toàn thân khác (bảng 5).
• Nguy cơ tắc nghẽn đường thở (vết cắn ở mặt hoặc cổ kèm theo sưng nề).

Liều dùng ban đầu – Liều kháng huyết thanh khuyến cáo được cung cấp trong bảng (bảng 2). Crotalidae Immune F(a_b‘)₂ (nguồn gốc ngựa), tên thương mại Anavip (Fab2AV), và Crotalidae Polyvalent-immune Fab (nguồn gốc cừu), tên thương mại CroFab (FabAV), có hiệu quả tương đương trong việc kiểm soát ban đầu các độc tính điển hình; tuy nhiên, FabAV có nguy cơ gây độc tính huyết học muộn cao hơn. Đối với bệnh nhân có độc tính thần kinh (rung giật cơ và/hoặc yếu cơ), FabAV đã được sử dụng với mức độ thành công khác nhau; hiệu quả của Fab2AV trong trường hợp độc tính thần kinh hiện chưa rõ. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ và ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

Xử trí phản ứng cấp tính – Việc dùng kháng huyết thanh phải được thực hiện tại đơn vị cấp cứu hoặc hồi sức tích cực có theo dõi liên tục, vì thuốc có thể gây phản vệ cần điều trị khẩn cấp như mô tả trong phần tổng quan nhanh về phản vệ ở người lớn (bảng 3) và trẻ em (bảng 4). (Xem ‘Phản ứng quá mẫn cấp tính với kháng huyết thanh’ ở dưới.)

Liều nhắc lại – Nhu cầu dùng liều kháng huyết thanh lặp lại phụ thuộc vào đáp ứng với liệu pháp ban đầu và loại thuốc được sử dụng (bảng 2):

• Đáp ứng không đầy đủ với liều khởi đầu – Bất kể loại thuốc nào, những bệnh nhân không kiểm soát được tình trạng ngộ độc sau liều đầu tiên (ví dụ: huyết động không ổn định kéo dài, các dấu hiệu độc tính toàn thân dai dẳng, sưng nề tiến triển, độc tính huyết học kéo dài) thường cần dùng liều nhắc lại dưới sự hướng dẫn của bác sĩ độc chất học. (Xem ‘Đánh giá đáp ứng kháng huyết thanh và nhu cầu liều nhắc lại’ ở dưới.)
• Liều duy trì với FabAV (CroFab) sau khi đã kiểm soát được triệu chứng – Đối với hầu hết bệnh nhân dùng FabAV, chúng tôi đề xuất dùng liều duy trì định kỳ (hai lọ mỗi 6 giờ, thực hiện 3 liều) thay vì chỉ dùng liều theo nhu cầu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phòng ngừa độc tính tái phát sớm’ ở dưới.)
• Liều theo nhu cầu với Fab2AV (Anavip) sau khi đã kiểm soát được triệu chứng – Việc dùng liều duy trì định kỳ là không cần thiết đối với bệnh nhân dùng Fab2AV; tuy nhiên, họ cần được theo dõi trong 18 giờ sau khi dùng kháng huyết thanh và có thể cần thêm liều nếu các tác dụng tại chỗ hoặc huyết học tái xuất hiện. (Xem ‘Đánh giá đáp ứng kháng huyết thanh và nhu cầu liều nhắc lại’ ở dưới.)

Tiêu cơ vân – Tiêu cơ vân và tăng áp lực mô là những biến chứng bổ sung của ngộ độc nọc rắn Crotalinae Bắc Mỹ nặng. Điều trị chính cho tiêu cơ vân bao gồm bù dịch và đánh giá các bất thường điện giải nghiêm trọng như tăng kali máu, tăng phosphat máu và/hoặc giảm canxi máu. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tổn thương thận cấp do sắc tố heme”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Phòng ngừa và điều trị tổn thương thận cấp do sắc tố heme (bao gồm tiêu cơ vân)”.)

Hội chứng chèn ép khoang – Ngộ độc nọc hiếm khi làm tăng áp lực mô trong khoang dưới da và gây sưng nề, đau và dị cảm nghiêm trọng. Bệnh nhân có các dấu hiệu này cần được tháo bỏ mọi băng gạc, băng ép, nẹp, bó bột hoặc quần áo chật và nâng cao chi. Việc dùng kháng huyết thanh là điều trị đủ cho hầu hết bệnh nhân; hội chứng chèn ép khoang cần phẫu thuật giải áp (fasciotomy) là rất hiếm. (Xem ‘Tăng áp lực mô’ và ‘Hội chứng chèn ép khoang’ ở dưới.)

Ngộ độc nọc nhẹ (Sưng nề tại chỗ không tiến triển, không có độc tính huyết học hoặc toàn thân) – Quản lý ban đầu cho bệnh nhân ngộ độc nọc nhẹ (chỉ sưng nề và thay đổi da cạnh vị trí cắn mà không tiến triển) và không bị cắn ở mặt hoặc cổ bao gồm: kiểm soát đau, chăm sóc vết thương tại chỗ, nâng cao và cố định chi bị tổn thương, và tiêm phòng uốn ván khi cần thiết. Những bệnh nhân này không cần kháng huyết thanh trừ khi xuất hiện sưng nề rõ rệt hoặc tiến triển, hoặc có độc tính huyết học/toàn thân thông qua các xét nghiệm lặp lại trong 24 giờ theo dõi. (Xem ‘Ngộ độc nọc nhẹ’ ở dưới.)

Vết cắn “khô” (Dry bite) – Quản lý bệnh nhân nghi ngờ bị cắn “khô” cũng bao gồm chăm sóc vết thương tại chỗ và dự phòng uốn ván khi cần thiết. Việc có cần nhập viện và thời gian theo dõi tùy thuộc vào nguy cơ biến chứng của bệnh nhân nếu tình trạng ngộ độc tiến triển muộn (xem ‘Vết cắn khô’ ở dưới):

• Nguy cơ cao – Chỉ định nhập viện theo dõi trong 24 giờ và xét nghiệm lại mỗi 8 giờ đối với bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ biến chứng nào sau đây:
  • Vết cắn ở mặt, cổ hoặc chi dưới.
  • Trẻ em < 10 tuổi.
  • Người lớn > 65 tuổi.
  • Bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc hoặc thiếu sự hỗ trợ từ gia đình/xã hội.
• Không thuộc nhóm nguy cơ cao – Tất cả các bệnh nhân khác cần được theo dõi từ 8 đến 12 giờ. Riêng vết cắn của rắn chuông nên được theo dõi đủ 12 giờ.