Điều trị ung thư hậu môn

TÓM TẮT

Giải phẫu và các loại u – Có bốn nhóm u phát sinh ở vùng hậu môn: ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) ống hậu môn, ung thư biểu mô tuyến ống hậu môn, ung thư da quanh hậu môn và SCC có tâm tổn thương ở trực tràng thấp. Quy trình tiếp cận để lựa chọn điều trị ban đầu cho bệnh khu trú dựa trên vị trí khối u và mô bệnh học được trình bày chi tiết (sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Giải phẫu và các loại u’ ở dưới.)

SCC ống hậu môn

Bệnh khu trú

Đối với hầu hết bệnh nhân, kể cả các khối u giai đoạn T1-2N0M0, chúng tôi khuyến cáo ưu tiên điều trị hóa xạ trị đồng thời (CRT) bước đầu thay vì phẫu thuật (bảng 2) (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm phần ‘Hóa xạ trị bước đầu’ ở dưới.)

Phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân được tuyển chọn kỹ lưỡng với khối u xâm lấn nông < 1 cm, được cắt bỏ hoàn toàn, mức độ xâm lấn màng đáy ≤ 3 mm và độ lan rộng theo chiều ngang ≤ 7 mm. (Xem thêm phần ‘Cắt bỏ tại chỗ cho u T1 nhỏ’ ở dưới.)

Trong quá trình xạ trị, đối với đa số bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng phối hợp fluorouracil (FU) liều chuẩn cùng mitomycin (bảng 3) thay vì chỉ dùng FU đơn độc hoặc FU phối hợp với cisplatin (Khuyến cáo 2B). Việc thay thế FU bằng capecitabine là có thể chấp nhận được (bảng 9). Cần hạn chế tối đa việc gián đoạn điều trị trong quá trình CRT, đồng thời duy trì tổng thời gian điều trị và tổng liều lượng càng nhiều càng tốt. (Xem thêm phần ‘Vai trò của mitomycin’, ‘Thay thế mitomycin bằng cisplatin’ và ‘Capecitabine như một phương án thay thế cho fluorouracil truyền tĩnh mạch’ ở dưới.)

Đối với nhóm bệnh nhân rất cao tuổi có khối u T1N0 (bảng 2) hoặc những người có nhiều bệnh đồng mắc nghiêm trọng, có thể xem xét giảm liều mitomycin và FU trong quá trình CRT, mặc dù đây không phải là phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn. (Xem thêm phần ‘Người cao tuổi hoặc bệnh đồng mắc diện rộng’ ở dưới.)

Chúng tôi điều trị SCC hậu môn ở người nhiễm HIV tương tự như những người không nhiễm HIV. Tuy nhiên, những bệnh nhân có các biến chứng liên quan đến HIV/AIDS đang tiến triển hoặc trong tiền sử có thể không dung nạp được liều điều trị toàn phần hoặc cần điều chỉnh liều hóa trị. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân nhiễm HIV’ ở dưới.)

Đánh giá đáp ứng điều trị lâm sàng được thực hiện từ 8 đến 12 tuần sau khi hoàn tất CRT. Đối với bệnh nhân đáp ứng lâm sàng hoàn toàn, khuyến cáo tái khám định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng thông qua thăm trực tràng bằng ngón, soi hậu môn và sờ hạch bẹn, kết hợp với chụp CT ngực, bụng, chậu có cản quang hàng năm hoặc chụp MRI trong ít nhất 3 năm. Những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng còn tổn thương tại thời điểm 8 đến 12 tuần có thể được theo dõi thêm cho đến 6 tháng sau khi kết thúc CRT. Chỉ định sinh thiết khi bệnh tiến triển rõ rệt hoặc nghi ngờ lâm sàng còn tổn thương kéo dài ≥ 6 tháng sau khi hoàn tất CRT. (Xem thêm phần ‘Theo dõi sau điều trị và đánh giá đáp ứng tại chỗ với hóa xạ trị bước đầu’ ở dưới.)

Bệnh tồn tại hoặc tái phát tại chỗ – Tình trạng SCC hậu môn tồn tại hoặc tái phát tại chỗ sau CRT có thể được điều trị cứu vãn thành công bằng phẫu thuật (thường là phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn – APR), với tỷ lệ kiểm soát dài hạn đạt khoảng 25% đến 40%. (Xem thêm phần ‘Xử trí bệnh tái phát hoặc tồn tại’ ở dưới.)

Bệnh di căn

Liệu pháp toàn thân là phương pháp tiếp cận thông thường cho SCC hậu môn giai đoạn di căn.

Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng paclitaxel phối hợp với carboplatin (bảng 4) thay vì cisplatin phối hợp với FU, do tỷ lệ sống sót và khả năng dung nạp tốt hơn (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm phần ‘Paclitaxel phối hợp carboplatin’ ở dưới và “Phác đồ điều trị ung thư hậu môn”.)

Liệu pháp miễn dịch sử dụng các thuốc nhắm mục tiêu vào con đường thụ thể cái chết tế bào chương trình 1 (PD-1) là một lựa chọn cho những bệnh nhân đã tiến triển sau liệu pháp bước một. (Xem thêm phần ‘Liệu pháp miễn dịch’ ở dưới.)

Các phối hợp giữa liệu pháp miễn dịch và hóa trị gây độc tế bào đang bắt đầu được nghiên cứu cho liệu pháp bước một; tuy nhiên, cho đến khi có thêm thông tin, phương pháp này chưa được coi là tiếp cận tiêu chuẩn bên ngoài khuôn khổ của các thử nghiệm lâm sàng. (Xem thêm phần ‘Các phương pháp tiếp cận phối hợp’ ở dưới.)

Vai trò của liệu pháp khu vực cho những bệnh nhân có di căn gan đơn độc hoặc hạn chế vẫn chưa được xác định đầy đủ và cần được xem xét tùy theo từng trường hợp cụ thể. (Xem thêm phần ‘Vai trò của liệu pháp khu vực đối với di căn gan’ ở dưới.)

Ung thư biểu mô tuyến hậu môn – Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ống hậu môn, chúng tôi khuyến cáo điều trị theo phác đồ ung thư trực tràng thay vì sử dụng CRT chứa FU và mitomycin như trong SCC hậu môn (Khuyến cáo 2C). Đối với hầu hết bệnh nhân, phác đồ sẽ bao gồm phẫu thuật (thường là APR) kết hợp với CRT dựa trên fluoropyrimidine. (Xem thêm phần ‘Ung thư biểu mô tuyến hậu môn’ ở dưới.)

Ung thư da quanh hậu môn – Đối với bệnh nhân có ung thư da quanh hậu môn T1N0 biệt hóa tốt, tạo thành tổn thương da khu trú và tách biệt rõ ràng với ống hậu môn, chúng tôi khuyến cáo chỉ cần phẫu thuật cắt rộng tại chỗ nếu có thể đạt được diện cắt âm tính mà không làm tổn thương các cơ thắt (Khuyến cáo 2C). Nếu khối u giai đoạn ≥T2 hoặc có di căn hạch (bảng 2), nếu chức năng cơ thắt bị đe dọa khi phẫu thuật, hoặc nếu không rõ khối u xuất phát từ da quanh hậu môn hay ống hậu môn, chúng tôi khuyến cáo nên dùng CRT thay vì phẫu thuật ban đầu (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Ung thư da quanh hậu môn thực thụ’ ở dưới.)

SCC trực tràng – SCC trực tràng nguyên phát rất hiếm gặp và khó phân biệt với ung thư hậu môn; do đó, chúng nên được điều trị theo cùng một phương pháp tiếp cận như SCC hậu môn. (Xem thêm phần ‘Ung thư biểu mô tế bào vảy trực tràng’ ở dưới.)