TÓM TẮT
Dịch tễ học – Các biến cố bất lợi trên da liên quan đến miễn dịch (cirAEs) là hệ quả của quá trình kích hoạt tế bào T do các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs) gây ra. Tình trạng này xảy ra ở khoảng 90% bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4 (CTLA-4), 70% bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế programmed cell death protein 1 (PD-1)/programmed cell death ligand 1 (PD-L1), và hầu hết tất cả bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp phối hợp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm các bệnh da viêm sẵn có và tiền sử phản ứng quá mẫn với thuốc. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’, ‘Dịch tễ học’ và ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Phổ biến nhất, cirAEs biểu hiện dưới dạng các phản ứng viêm da (ví dụ: phát ban sẩn đỏ [morbilliform] (hình 2); phản ứng dạng lichen, dạng vảy nến (hình 5) hoặc dạng chàm (hình 4)). Các biểu hiện ít gặp hơn bao gồm các bệnh bọng nước tự miễn (ví dụ: pemphigoid bóng nước (hình 7)), bệnh thấp khớp tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ, viêm da cơ (hình 9A)), viêm mạch và viêm da tăng bạch cầu đa nhân trung tính (ví dụ: hội chứng Sweet, viêm da mủ gangrenosum (hình 13)). Hiếm gặp hơn, ICIs có thể gây ra các phản ứng bất lợi nghiêm trọng trên da (bao gồm hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì độc tính [SJS/TEN] và phản ứng thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân [DRESS]). (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá và chẩn đoán – Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán cirAEs dựa trên tiền sử bệnh và khám lâm sàng. Thời gian khởi phát của các cirAEs đặc trưng rất đa dạng so với phản ứng với các loại thuốc khác, tuy nhiên điều này vẫn có thể cung cấp manh mối để chẩn đoán chính xác (bảng 3). Sinh thiết da và xét nghiệm cận lâm sàng có thể cần thiết để chẩn đoán các bệnh viêm da không điển hình, pemphigoid bóng nước và các bệnh tự miễn khác. (Xem thêm mục ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)
Xử trí – Việc xử trí cirAEs căn cứ vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương (bảng 4C-D). Quyết định tiếp tục, tạm ngưng hoặc dừng điều trị ICI được cân nhắc cho từng bệnh nhân dựa trên mức độ tổn thương da và ảnh hưởng đến tình trạng chức năng của bệnh nhân (sơ đồ 1). Nhìn chung, đối với phản ứng độ 1, tiếp tục điều trị ICI với liều thông thường. Đối với độ 2, tiếp tục điều trị với liều thông thường hoặc tạm ngưng cho đến khi cải thiện về độ 0 hoặc 1. Đối với phản ứng độ 3 hoặc độ 2 không dung nạp, tạm ngưng điều trị ICI cho đến khi cải thiện về độ 0 hoặc 1, sau đó điều trị trở lại với liều thấp hơn theo phác đồ. (Xem thêm mục ‘Xử trí’ ở dưới.)
Ngứa – Chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc kháng histamin đường uống làm điều trị triệu chứng ban đầu cho tình trạng ngứa (Khuyến cáo 2C). Các liệu pháp hỗ trợ triệu chứng bao gồm corticosteroid tại chỗ loại trung bình đến mạnh, lotion camphor-menthol, kem dưỡng ẩm dịu nhẹ và lotion capsaicin. Đối với tình trạng ngứa không kiểm soát được bằng kháng histamin đường uống, các lựa chọn thay thế bao gồm các thuốc tương tự acid gamma-aminobutyric (ví dụ: gabapentin, pregabalin), doxepin, thuốc ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc, aprepitant, naloxone, dronabinol, corticosteroid đường uống, dupilumab và omalizumab (bảng 5). (Xem thêm “Ngứa: Các liệu pháp điều trị ngứa toàn thân”.)
Phát ban sẩn đỏ (morbilliform), dạng chàm, dạng lichen hoặc dạng vảy nến
Phát ban Độ 1 đến 2 – Đối với hầu hết bệnh nhân có cirAEs viêm độ 1 hoặc 2, chúng tôi đề xuất dùng corticosteroid tại chỗ thay vì corticosteroid toàn thân (Khuyến cáo 2C). Corticosteroid tại chỗ loại trung bình đến mạnh (bảng 6) được bôi 2 lần mỗi ngày cho đến khi ghi nhận sự cải thiện. Liệu pháp ICI thường được tiếp tục. Quang trị liệu UVB dải hẹp (NBUVB), nếu có sẵn hoặc khả thi, có thể là một lựa chọn điều trị cho các trường hợp phát ban độ 2 không đáp ứng với corticosteroid tại chỗ. Thuốc kháng histamin đường uống có thể được dùng để kiểm soát triệu chứng ngứa.
Phát ban Độ ≥3 hoặc Độ 2 không dung nạp – Đối với những bệnh nhân có cirAEs viêm nặng hơn và không đáp ứng với corticosteroid tại chỗ, chúng tôi đề xuất dùng corticosteroid toàn thân là điều trị ban đầu thay vì các thuốc ức chế miễn dịch hoặc điều hòa miễn dịch khác (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thường sử dụng prednisone liều 0,5 đến 1 mg/kg/ngày và giảm liều dần trong 2 đến 4 tuần. Những bệnh nhân này có thể cần tạm ngưng liệu pháp ICI.
Các liệu pháp thay thế cho tình trạng phát ban không kiểm soát được bằng corticosteroid toàn thân bao gồm quang trị liệu NBUVB (nếu khả thi), thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: methotrexate, mycophenolate mofetil, apremilast) hoặc thuốc điều hòa miễn dịch sinh học (ví dụ: dupilumab [cho phát ban dạng chàm], ustekinumab, guselkumab, infliximab [cho phát ban dạng vảy nến]). (Xem thêm mục ‘Phát ban sẩn đỏ (morbilliform)’, ‘Phát ban dạng chàm’, ‘Phát ban dạng lichen’ và ‘Phát ban dạng vảy nến’ ở dưới.)
Phát ban giống pemphigoid bóng nước
Độ 1 – Với pemphigoid bóng nước độ 1, chúng tôi đề xuất dùng corticosteroid tại chỗ loại mạnh hoặc rất mạnh (bảng 6) thay vì các liệu pháp toàn thân làm điều trị ban đầu (Khuyến cáo 2C). Corticosteroid tại chỗ được bôi 2 lần mỗi ngày lên vùng tổn thương cho đến khi cải thiện. Liệu pháp ICI thường được tiếp tục.
Độ 2 hoặc 3 – Với pemphigoid bóng nước độ 2 hoặc 3, chúng tôi đề xuất dùng corticosteroid đường uống liều trung bình đến cao (ví dụ: prednisone 0,5 đến 1 mg/kg/ngày) thay vì các thuốc ức chế miễn dịch hoặc điều hòa miễn dịch khác làm liệu pháp ban đầu (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân này có thể cần tạm ngưng liệu pháp ICI. Đối với trường hợp không đáp ứng với corticosteroid toàn thân, các liệu pháp hàng hai bao gồm thuốc ức chế miễn dịch truyền thống (ví dụ: methotrexate, mycophenolate mofetil) hoặc các tác nhân sinh học (ví dụ: dupilumab, rituximab, omalizumab). (Xem thêm mục ‘Phát ban giống pemphigoid bóng nước’ ở dưới.)
Tiên lượng – Hầu hết các cirAEs có độ nhẹ, tự giới hạn và thường kiểm soát được bằng các liệu pháp tại chỗ. Những bệnh nhân có cirAEs độ nặng có thể kéo dài thời gian diễn tiến, đòi hỏi phải quản lý bằng các thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân để tránh việc phải tạm ngưng hoặc thậm chí dừng hẳn liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư. (Xem thêm mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)