Rung nhĩ ở người lớn: Lựa chọn bệnh nhân điều trị kháng đông dài hạn

TÓM TẮT

Vai trò của thuốc kháng đông đường uống (OAC) trong rung nhĩ (AF): Ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ dai dẳng hoặc rung nhĩ thường xuyên, OAC giúp giảm khoảng 2/3 nguy cơ thuyên tắc huyết khối lâm sàng trên mọi nhóm đối tượng nguy cơ, nhưng đồng thời làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng.

Quyết định chỉ định kháng đông: Đối với mỗi bệnh nhân, mức giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tuyệt đối sẽ được cân nhắc với mức tăng nguy cơ tuyệt đối của xuất huyết nội sọ và các biến chứng xuất huyết khác đe dọa tính mạng hoặc gây tàn phế nặng. (Xem thêm ‘Tiếp cận quyết định chỉ định kháng đông’ ở dưới.)

Thang điểm nguy cơ CHA₂DS₂-VASc: Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc quyết định chỉ định điều trị kháng đông cho hầu hết bệnh nhân rung nhĩ có hoặc không có bệnh van tim (ngoại trừ hẹp van hai lá do thấp, van sinh học [phẫu thuật hoặc qua da] trong 3 đến 6 tháng đầu sau cấy ghép, hoặc van tim cơ học) như sau (xem ‘Tiếp cận quyết định chỉ định kháng đông’ và ‘Khuyến nghị dựa trên điểm số’ ở dưới):

• Đối với điểm CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 ở nam hoặc ≥ 3 ở nữ (máy tính 1) (bảng 2), chúng tôi khuyến cáo sử dụng OAC dài hạn (Khuyến cáo 1A).
• Đối với điểm CHA₂DS₂-VASc là 1 ở nam và 2 ở nữ, khi nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở mức trung bình (máy tính 1) (bảng 2), chúng tôi sẽ xem xét tính không đồng nhất của nguy cơ thuyên tắc huyết khối và gánh nặng rung nhĩ, từ đó cùng bệnh nhân thảo luận và ra quyết định (shared decision-making) về việc có khởi trị kháng đông hay không.
• Trong số các yếu tố nguy cơ có giá trị 1 điểm, nhóm tuổi từ 65 đến 74 gây ra nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao hơn, và một số chuyên gia sẽ chỉ định kháng đông dựa trên cơ sở này.
• Ngoài ra, chúng tôi cũng xem xét gánh nặng rung nhĩ ở những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình này. Đối với bệnh nhân có gánh nặng rung nhĩ rất thấp (ví dụ: rung nhĩ được ghi nhận rõ ràng là chỉ xảy ra trong một đợt đơn lẻ, có thể do nguyên nhân có thể đảo ngược như sau phẫu thuật, uống nhiều rượu hoặc thiếu ngủ), việc không dùng OAC dài hạn mà thay bằng theo dõi sát để phát hiện tái phát rung nhĩ là hợp lý, mặc dù việc ước tính chính xác gánh nặng rung nhĩ thông qua triệu chứng hoặc theo dõi không thường xuyên có thể gặp khó khăn. (Xem ‘Rung nhĩ kịch phát với gánh nặng rung nhĩ thấp’, ‘Rung nhĩ phát hiện qua thiết bị’ và “Rung nhĩ và cuồng nhĩ sau phẫu thuật tim”, phần ‘Tiếp cận kháng đông sau phẫu thuật’.)
• Đối với bệnh nhân có điểm CHA₂DS₂-VASc bằng 0 ở nam hoặc 1 ở nữ (máy tính 1) (bảng 2), chúng tôi đề nghị không sử dụng OAC (Khuyến cáo 2C).

Nguy cơ xuất huyết: Đối với tất cả các ứng viên tiềm năng điều trị OAC, cần xem xét nguy cơ xuất huyết và các chống chỉ định liên quan (bảng 6 và bảng 5). (Xem ‘Nguy cơ xuất huyết’ ở dưới.)

Mục đích của việc đánh giá nguy cơ xuất huyết là để lưu ý đến các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được nhằm giảm thiểu chúng, đồng thời nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao để xem xét và theo dõi sớm. (Xem “Nguy cơ và dự phòng xuất huyết với thuốc kháng đông đường uống”, phần ‘Thang điểm nguy cơ xuất huyết’ và “Quản lý xuất huyết liên quan đến warfarin hoặc INR tăng quá mức”, phần ‘Giảm thiểu nguy cơ xuất huyết’.)

Các nhóm bệnh nhân đặc thù

Rung nhĩ kịch phát – Cách tiếp cận để quyết định chỉ định kháng đông cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát (PAF; có hoặc không có triệu chứng) nhìn chung tương tự như đối với rung nhĩ dai dẳng hoặc rung nhĩ thường xuyên như đã mô tả ở trên (xem ‘Ra quyết định dựa trên đánh giá nguy cơ’ ở dưới).

Tuy nhiên, gánh nặng rung nhĩ (thời gian và tần suất các cơn, thường được tính bằng tỷ lệ phần trăm thời gian bị rung nhĩ hoặc độ dài của cơn dài nhất) là một yếu tố quan trọng để ra quyết định cho một số bệnh nhân mà sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của việc kháng đông còn chưa rõ ràng. (Xem ‘Rung nhĩ kịch phát với gánh nặng rung nhĩ thấp’ ở dưới.)

Các cân nhắc tương tự cũng được áp dụng cho bệnh nhân rung nhĩ dưới lâm sàng (phát hiện qua thiết bị), với lưu ý rằng nhiều bệnh nhân trong nhóm này có gánh nặng rung nhĩ rất thấp. (Xem ‘Rung nhĩ phát hiện qua thiết bị’ ở dưới.)

Các bệnh lý đồng mắc – Cách tiếp cận OAC cho bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi, bệnh thận mạn, cường giáp và bệnh cơ tim phì đại đôi khi có thể khác với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn hoặc không có các tình trạng này. (Xem ‘Các nhóm bệnh nhân đặc thù’ ở dưới.)

Chống chỉ định với OAC – Đối với bệnh nhân rung nhĩ (ngoại trừ hẹp van hai lá do thấp, van sinh học trong 3 đến 6 tháng đầu sau cấy ghép, hoặc van cơ học) có chỉ định dùng OAC nhưng lại có chống chỉ định dùng OAC dài hạn, phương án thay thế chính là bít tiểu nhĩ trái. Đối với những bệnh nhân này, không có phác đồ chống huyết khối nào khác là phương án thay thế an toàn và hiệu quả hơn so với OAC liều điều trị tiêu chuẩn. (Xem ‘Các phương án thay thế kháng đông’ ở dưới và “Rung nhĩ: Bít tiểu nhĩ trái”.)