TÓM TẮT
Tổng quan − Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (trước đây gọi là viêm phổi do Pneumocystis carinii hoặc PJP) là tình trạng nhiễm trùng hô hấp cơ hội phổ biến nhất ở bệnh nhân HIV. Bệnh thường xảy ra trên những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/microL, không điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus (ART) hoặc không được dự phòng thích hợp. Liệu pháp kháng khuẩn nhắm vào P. jirovecii là phương pháp điều trị chủ đạo cho PJP. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Tiếp cận điều trị − Chiến lược điều trị (ví dụ: lựa chọn thuốc, đường dùng và việc sử dụng corticosteroid hỗ trợ) phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Liều lượng và thời gian điều trị cho các phác đồ ưu tiên và phác đồ thay thế được trình bày trong bảng (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Phác đồ ưu tiên’ và ‘Phác đồ thay thế’ ở dưới.)
Bệnh nặng − Đối với bệnh nhân thể nặng, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) đường tĩnh mạch (IV) thay vì pentamidine IV (Khuyến cáo 1A). Với những bệnh nhân thể nặng không dung nạp được TMP-SMX, chúng tôi đề xuất sử dụng clindamycin-primaquine thay vì pentamidine IV (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, pentamidine là lựa chọn IV duy nhất. Nếu sử dụng pentamidine, bệnh nhân cần được chuyển sang phác đồ ít độc tính hơn ngay khi có thể dung nạp điều trị đường uống. (Xem thêm phần ‘Bệnh nặng’ ở dưới.)
Bệnh nhẹ đến trung bình − Đối với bệnh nhân thể nhẹ đến trung bình, chúng tôi đề xuất điều trị bằng TMP-SMX đường uống thay vì trimethoprim-dapsone đường uống (Khuyến cáo 2B). Với hầu hết bệnh nhân thể nhẹ đến trung bình không dùng được TMP-SMX, chúng tôi đề xuất dapsone kết hợp trimethoprim hoặc clindamycin kết hợp primaquine thay vì atovaquone (Khuyến cáo 2B). Việc điều trị PJP bằng atovaquone nên hạn chế ưu tiên cho bệnh nhân thể nhẹ, hoặc dùng để hoàn tất liệu trình điều trị cho những bệnh nhân đang đáp ứng tốt với TMP-SMX nhưng gặp phản ứng có hại và buộc phải ngưng thuốc. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhẹ’ và ‘Bệnh trung bình’ ở dưới.)
Chỉ định nhập viện − Bệnh nhân PJP đôi khi tiến triển xấu hơn sau 2 đến 3 ngày điều trị. Nhìn chung, chỉ định nhập viện để điều trị được đặt ra cho các trường hợp: cần dùng corticosteroid, điều trị ban đầu bằng pentamidine IV (do các tác dụng phụ tiềm tàng như hạ đường huyết, hạ huyết áp), và những bệnh nhân khó tuân thủ điều trị hoặc khó theo dõi cận lâm sát. (Xem thêm phần ‘Chỉ định nhập viện’ ở dưới.)
Sử dụng corticosteroid hỗ trợ − Đối với bệnh nhân thể trung bình đến nặng (ví dụ: phân áp oxy PaO2 < 70 mmHg khi thở khí trời và/hoặc chênh lệch oxy phế nang – động mạch (A-a gradient) ≥ 35 mmHg), chúng tôi khuyến cáo khởi trị bằng corticosteroid (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi cũng chỉ định corticosteroid cho bệnh nhân có bằng chứng giảm oxy máu rõ rệt (ví dụ: độ bão hòa oxy trong máu khi nghỉ ngơi với khí trời < 92%). Trong trường hợp này, corticosteroid nên được dùng đồng thời với liệu pháp kháng Pneumocystis để giảm tỷ lệ tử vong và suy hô hấp liên quan đến PJP. (Xem thêm phần ‘Sử dụng corticosteroid’ ở dưới.)
Tiếp cận ở bệnh nhân mang thai − TMP-SMX là liệu pháp ưu tiên điều trị PJP ở phụ nữ mang thai. Nếu phải sử dụng liệu pháp thay thế, trimethoprim-dapsone có thể được chỉ định vì đã có kinh nghiệm lâm sàng sử dụng phác đồ này trong thai kỳ. (Xem thêm phần ‘Thai kỳ’ ở dưới.)
Đối với những phụ nữ có khả năng mang thai và bắt đầu dùng TMP-SMX, chúng tôi cũng chỉ định bổ sung 4 mg acid folic mỗi ngày để phòng ngừa thiếu hụt folate nếu họ mang thai.
Theo dõi bệnh nhân trong điều trị − Bệnh nhân cần được theo dõi các biến cố bất lợi liên quan đến phác đồ điều trị và đáp ứng điều trị. Có thể cần thay đổi phác đồ cho những bệnh nhân gặp phản ứng có hại nghiêm trọng (ví dụ: hội chứng Stevens-Johnson với TMP-SMX, viêm tụy hoặc suy thận với pentamidine). Chúng tôi cũng điều chỉnh phác đồ cho những bệnh nhân điều trị thất bại (không cải thiện sau 4 đến 8 ngày điều trị), đặc biệt là những bệnh nhân thể nặng không cải thiện sau 8 ngày. (Xem thêm phần ‘Theo dõi bệnh nhân trong điều trị’ ở dưới.)
Thời điểm khởi đầu ART − Đối với bệnh nhân PJP chưa điều trị kháng retrovirus (ART) tại thời điểm chẩn đoán, chúng tôi khuyến cáo khởi đầu ART trong vòng hai tuần kể từ khi điều trị PJP (Khuyến cáo 1B). Việc khởi đầu ART sớm (so với việc bắt đầu sau khi điều trị xong PJP) có thể làm giảm nguy cơ tiến triển thành AIDS và tử vong ở bệnh nhân khởi phát PJP. (Xem thêm phần ‘Thời điểm khởi đầu ART’ ở dưới.)
Dự phòng cấp hai − Sau khi hoàn thành liệu trình điều trị 21 ngày ban đầu, bệnh nhân nên tiếp tục duy trì liệu pháp kháng khuẩn với liều giảm để ngăn ngừa tái nhiễm (tức là dự phòng cấp hai). Dự phòng cấp hai có thể ngừng ở những bệnh nhân đang điều trị ART nếu tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện và số lượng CD4 tăng lên ≥ 200 tế bào/microL trong ít nhất ba tháng. (Xem thêm phần ‘Dự phòng cấp hai’ ở dưới.)
Phòng ngừa nhiễm trùng lần đầu − Cách hiệu quả nhất để phòng ngừa PJP là cải thiện hệ thống miễn dịch thông qua sử dụng ART. (Xem thêm phần ‘Phòng ngừa nhiễm trùng lần đầu’ ở dưới.)
Chỉ định dự phòng − Chúng tôi chỉ định dự phòng PJP cho bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
- Số lượng CD4 từ 100 đến 200 tế bào/microL (hoặc tỷ lệ CD4 < 14%) và tải lượng virus HIV trên ngưỡng phát hiện
- Số lượng CD4 < 100 tế bào/microL, bất kể tải lượng virus HIV
- Mắc bệnh định nghĩa AIDS đồng thời chưa khởi đầu ART hoặc chưa đạt ức chế virus khi đang điều trị ART (xem thêm ‘Chỉ định dự phòng kháng khuẩn’ ở dưới)
Phác đồ dự phòng − Đối với bệnh nhân đủ tiêu chuẩn dự phòng PJP, chúng tôi khuyến cáo dùng TMP-SMX thay vì dapsone (Khuyến cáo 1A). Với những cá nhân không dùng được TMP-SMX hoặc dapsone, atovaquone được ưu tiên hơn pentamidine dạng xịt khí dung (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Phác đồ dự phòng’ ở dưới.)
Ngừng dự phòng − Chúng tôi ngừng dự phòng PJP cấp một ở bệnh nhân điều trị ART nếu tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện và số lượng CD4 tăng lên ≥ 200 tế bào/microL trong ít nhất ba tháng, hoặc đạt được ức chế virus kéo dài và số lượng CD4 từ 100 đến 200 tế bào/microL. (Xem thêm phần ‘Ngừng dự phòng cấp một’ ở dưới.)