Chỉ định chuyển đổi hoặc ngừng liệu pháp thay đổi diễn tiến bệnh trong xơ cứng rải rác

TÓM TẮT

Khi nào nên cân nhắc thay đổi điều trị — Một số bệnh nhân xơ cứng rải rác thể tái phát – thuyên giảm (RRMS) có hoạt tính bệnh kháng với liệu pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh (DMT) ban đầu. Bất kỳ đợt tái phát nghiêm trọng nào, nhiều đợt tái phát không phân biệt mức độ, hoặc sự gia tăng rõ rệt hoạt tính trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) với nhiều tổn thương ngấm thuốc tương phản, đặc biệt là sau vài tháng điều trị, đều là dấu hiệu cần xem xét lại các lựa chọn điều trị và thiên về hướng thay đổi DMT. Việc bệnh nhân không dung nạp các tác dụng phụ hoặc những lo ngại về an toàn cũng có thể là lý do để thay đổi DMT. (Xem thêm mục ‘Theo dõi hiệu quả, khả năng dung nạp và an toàn’ ở dưới.)

Lựa chọn DMT thay thế — Hiện chưa có phác đồ chuẩn cho việc thay đổi DMT ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc, có đợt tái phát hoặc xuất hiện các tổn thương mới trên MRI dù lâm sàng im lặng. Những bệnh nhân có bệnh tiến triển đột phá hoặc kháng trị khi điều trị ban đầu bằng DMT hiệu quả thấp có thể hưởng lợi từ việc chuyển sang DMT hiệu quả hơn; trong khi đó, những bệnh nhân điều trị ban đầu bằng DMT hiệu quả cao có thể được chuyển sang một loại DMT hiệu quả cao khác. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn DMT thay thế’ ở dưới.)

Nguy cơ bùng phát trở lại của MS (MS rebound) — Việc ngừng một số loại DMT, đặc biệt là fingolimod, các thuốc điều hòa thụ thể sphingosine 1-phosphate (S1PR) liên quan và natalizumab, có liên quan đến hiện tượng bùng phát trở lại hoạt tính của MS. Hiện tượng này đặc trưng bởi sự suy giảm lâm sàng rõ rệt về tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các đợt tái phát và/hoặc xuất hiện hoạt tính bệnh mới trên MRI. (Xem thêm mục ‘Nguy cơ bùng phát trở lại hoạt tính MS’ ở dưới.)

Nguy cơ mắc PML — Bệnh não đa ổ tiến triển (PML) là một bệnh lý thần kinh hiếm gặp, đe dọa tính mạng ở hệ thần kinh trung ương do polyomavirus JC (JCV) gây ra. PML chủ yếu phát triển ở những bệnh nhân điều trị bằng natalizumab, nhưng một số ca hiếm gặp cũng được báo cáo ở bệnh nhân điều trị bằng một số DMT khác.

Nguy cơ mắc PML liên quan đến natalizumab tăng lên ở những bệnh nhân có kháng thể kháng JCV dương tính, từng điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch trước đó và/hoặc sử dụng natalizumab trong thời gian dài (bảng 2). Các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm nguy cơ PML khi điều trị bằng natalizumab bao gồm kéo dài khoảng cách giữa các liều hoặc ngừng natalizumab để chuyển sang một DMT khác. Chúng tôi đề xuất xét nghiệm kháng thể kháng JCV tại thời điểm bắt đầu và định kỳ mỗi sáu tháng trong quá trình điều trị bằng natalizumab. (Xem thêm mục ‘PML liên quan đến natalizumab’ ở dưới và “Sử dụng lâm sàng các liệu pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh bằng kháng thể đơn dòng trong xơ cứng rải rác”, phần ‘Giám sát PML’.)

Thai kỳ — Đối với phụ nữ có kế hoạch mang thai, cần cân nhắc giữa nguy cơ tiềm tàng từ tác dụng phụ của DMT đối với thai nhi và nguy cơ tái phát bệnh ở người mẹ khi ngừng DMT. Các hướng dẫn chi tiết về lập kế hoạch mang thai cho phụ nữ mắc MS cũng như việc sử dụng DMT trong thai kỳ, giai đoạn sau sinh và cho con bú được xem xét trong một bài viết riêng. (Xem “Xơ cứng rải rác: Lập kế hoạch mang thai” và “Xơ cứng rải rác: Chăm sóc trong thai kỳ và sau sinh”.)

Ngừng sử dụng DMT — Việc thảo luận về việc ngừng DMT là hợp lý đối với những bệnh nhân lớn tuổi có chẩn đoán MS từ lâu, đặc biệt là những người có bệnh tình ổn định, không có đợt tái phát mới hoặc không có thay đổi trên MRI trong một thời gian dài. (Xem mục ‘Chỉ định ngừng DMT’ ở dưới.)