Chuyển dạ: Chẩn đoán và xử trí giai đoạn hai kéo dài

TÓM TẮT

Tổng quan – Quá trình chuyển dạ bình thường ở người, đặc biệt là giai đoạn 2, thường diễn ra ngắn nhưng có sự biến thiên đáng kể. Việc xác định và xử trí các bất thường về thời gian dựa trên các bằng chứng chất lượng cao, sự đồng thuận của chuyên gia và các định nghĩa thống nhất về tiêu chuẩn bình thường và an toàn. Một trong những mục tiêu chính nhằm giảm tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu trong giai đoạn 2 là cho phép kéo dài thời gian tối đa của giai đoạn này trước khi kết luận là chuyển dạ kéo dài. (Xem thêm phần ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chúng tôi chẩn đoán giai đoạn 2 kéo dài dựa trên tuyên bố đồng thuận của nhóm chuyên gia thuộc Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y học Thai nhi (SMFM) về dự phòng mổ lấy thai lần đầu (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Đối với sản phụ con so: Giai đoạn 2 thường được coi là kéo dài sau 3 giờ rặn đẻ. Tuy nhiên, thời gian kéo dài hơn (thường lên đến 4 giờ rặn đẻ) có thể được chấp nhận đối với những sản phụ gây tê ngoài màng cứng hoặc thai sai tư thế, miễn là có ghi nhận được sự tiến triển.
• Đối với sản phụ con rạ: Giai đoạn 2 thường được coi là kéo dài sau 2 giờ rặn đẻ. Tuy nhiên, thời gian kéo dài hơn (thường lên đến 3 giờ rặn đẻ) có thể được chấp nhận đối với những sản phụ gây tê ngoài màng cứng hoặc thai sai tư thế, miễn là có ghi nhận được sự tiến triển.

Tình trạng ngưng tiến triển trong giai đoạn 2 có thể được xác định sớm hơn nếu thai không xoay hoặc không xuống thấp mặc dù cơn co tử cung tốt, sản phụ rặn hiệu quả và đã đủ thời gian.

Trong trường hợp tình trạng của thai nhi hoặc sản phụ đáng lo ngại, cần xem xét can thiệp sanh bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật trước khi đạt đến giới hạn thời gian nêu trên.

Xử trí

Đối với những sản phụ chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn 2 kéo dài, chúng tôi tiếp tục theo dõi chờ đợi miễn là tình trạng mẹ ổn định, nhịp tim thai không đòi hỏi phải lấy thai khẩn cấp và thai nhi tiếp tục xuống thấp và/hoặc xoay về tư thế thuận lợi hơn. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận bệnh nhân chưa sanh sau 60 đến 90 phút rặn đẻ’ ở dưới.)

Nếu độ xuống của ngôi thai <1 cm trong 60 đến 90 phút đầu của giai đoạn 2 và tần số cơn co tử cung thưa hơn 3 phút một cơn, cần khởi động truyền oxytocin.

Nếu cơn co tử cung đủ nhưng nỗ lực rặn đẻ của sản phụ chưa tối ưu, sự hướng dẫn từ điều dưỡng hoặc bác sĩ giàu kinh nghiệm và tận tâm có thể mang lại hiệu quả.

Nếu độ xuống của ngôi thai tối thiểu <1 cm trong 60 đến 90 phút đầu của giai đoạn 2 trong khi cơn co tử cung và nỗ lực rặn đẻ của sản phụ đều tốt, cần xem xét khả năng có các vấn đề về cơ học (ví dụ: sai tư thế, thai to, khung chậu hẹp). Tư thế thai có thể được chẩn đoán thông qua thăm khám bằng tay, nhưng siêu âm sẽ cho độ chính xác cao hơn. Việc xoay thai bằng tay từ vị trí chẩm sau sang chẩm trước có tỷ lệ thành công cao, giúp rút ngắn giai đoạn 2 và tăng khả năng sanh ngả âm đạo. Các cân nhắc tương tự cũng được áp dụng cho tư thế chẩm ngang.

Đối với những sản phụ sắp đạt đến giới hạn thời gian của giai đoạn 2 kéo dài, nếu mức độ xuống của ngôi và tư thế không cho phép sanh bằng dụng cụ an toàn và khả năng tiến triển thêm là thấp, chúng tôi thường tư vấn sản phụ mổ lấy thai. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ cân nhắc tiếp tục theo dõi giai đoạn 2 vượt quá thời gian chẩn đoán kéo dài khi theo đánh giá lâm sàng, việc sanh tự nhiên hoặc sanh bằng dụng cụ an toàn có khả năng đạt được trong vòng 30 đến 45 phút tới. Đây là quyết định dựa trên sự bàn bạc và thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân; chúng tôi sẽ thảo luận về các lựa chọn: tiếp tục rặn đẻ, sanh bằng dụng cụ hút hoặc forceps (nếu bệnh nhân có chỉ định phù hợp), hoặc mổ lấy thai. (Xem thêm phần ‘Thời điểm can thiệp sanh’ ở dưới.)

Các biện pháp không hiệu quả – Các can thiệp sau đây không được khuyến cáo: Trì hoãn rặn đẻ, ngắt gây tê ngoài màng cứng, thay đổi sang một tư thế rặn cụ thể hoặc đẩy đáy tử cung. (Xem thêm phần ‘Các can thiệp xử trí không hiệu quả’ và ‘Dự phòng’ ở dưới.)

Nguy cơ của giai đoạn 2 kéo dài – Giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ kéo dài có liên quan đến việc tăng nhẹ các biến chứng cho cả mẹ và trẻ sơ sinh. (Xem thêm phần ‘Nguy cơ khi kéo dài giai đoạn 2’ ở dưới.)