Huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới trong thời kỳ mang thai tương tự như ở phụ nữ không mang thai (ví dụ: đau và sưng lan tỏa ở chi dưới, có thể kèm theo hoặc không kèm theo đỏ da, nóng và ấn đau). Tuy nhiên, phụ nữ mang thai có tỷ lệ DVT bên trái và huyết khối tĩnh mạch chậu (tĩnh mạch chậu chậu) cao hơn. Các triệu chứng của DVT cũng có thể trùng lặp với các đặc điểm sinh lý bình thường của thai kỳ. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán DVT chi dưới ở người trưởng thành không mang thai”.)

Đánh giá chẩn đoán ban đầu – Cần có sự nghi ngờ lâm sàng cao để chẩn đoán DVT trong thai kỳ. Chúng tôi dựa trên nhận định lâm sàng tổng quát thay vì sử dụng các thang điểm xác suất tiền xét nghiệm vì các thang điểm này không đáng tin cậy ở đối tượng bệnh nhân này. (Xem thêm ‘Đánh giá xác suất tiền xét nghiệm’ ở dưới.)

Chúng tôi mô tả hai phương pháp tiếp cận trong đánh giá chẩn đoán; việc lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào ưu tiên của bác sĩ, nguồn lực sẵn có, mức độ nghi ngờ lâm sàng và nguyện vọng của bệnh nhân.

Tiếp cận truyền thống – Theo phương pháp truyền thống, tất cả bệnh nhân mang thai nghi ngờ DVT sẽ được đánh giá ban đầu bằng siêu âm nén (CUS) (sơ đồ 1). Nên thực hiện CUS toàn bộ chi thay vì chỉ siêu âm tĩnh mạch đoạn gần vì phương pháp này có thể phát hiện được cả DVT tĩnh mạch bắp chân và tĩnh mạch đoạn gần.

CUS là một xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán DVT, không xâm lấn và không gây nhiễm xạ. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể tiếp cận siêu âm ngay lập tức, đòi hỏi chuyên môn để thực hiện và đọc kết quả, đồng thời có thể bỏ sót các trường hợp huyết khối tĩnh mạch chậu. (Xem thêm ‘Tiếp cận truyền thống: Siêu âm nén’ ở dưới.)

Tiếp cận thay thế – Trong phương pháp thay thế, chúng tôi sử dụng mức độ nghi ngờ lâm sàng để chỉ định xét nghiệm (sơ đồ 2) (xem ‘Tiếp cận thay thế dựa trên nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới):

• Nghi ngờ thấp hoặc trung bình – Ở những bệnh nhân có mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp hoặc trung bình, chúng tôi định lượng D-dimer. Ở đối tượng này, D-dimer có giá trị tiên đoán âm cao. Tuy nhiên, giá trị của D-dimer giảm dần theo tuổi thai và hiện chưa có khoảng tham chiếu điều chỉnh theo thai kỳ được thống nhất. Khi không có một điểm cắt (cutoff) chuẩn hóa duy nhất, chúng tôi sử dụng giá trị điểm cắt truyền thống là 500 ng/mL. (Xem thêm ‘Nghi ngờ lâm sàng thấp hoặc trung bình: D-dimer’ ở dưới.)

  Kết quả D-dimer âm tính ở đối tượng này có thể được dùng để loại trừ DVT và tránh chỉ định siêu âm nén. Bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và được yêu cầu tái khám ngay nếu có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng DVT tiến triển.

  Kết quả D-dimer dương tính không có nhiều giá trị chẩn đoán và cần thực hiện CUS (ưu tiên siêu âm nén toàn bộ chi).

• Nghi ngờ cao – Đối với những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về DVT trong thai kỳ, nên thực hiện CUS tĩnh mạch đoạn gần mà không cần định lượng D-dimer. (Xem thêm ‘Nghi ngờ lâm sàng cao: Siêu âm nén’ ở dưới.)

Xét nghiệm bổ sung – Việc cần thiết phải thực hiện thêm các xét nghiệm phụ thuộc vào kết quả CUS tĩnh mạch đoạn gần và mức độ nghi ngờ lâm sàng đối với DVT tĩnh mạch đoạn gần, tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch bắp chân. (Xem thêm ‘Nhu cầu xét nghiệm bổ sung’ ở dưới.)

Nếu kết quả CUS âm tính và phù hợp với mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp hoặc trung bình, thông thường chúng tôi không thực hiện thêm xét nghiệm. Tuy nhiên, ngưỡng chỉ định xét nghiệm bổ sung (ví dụ: siêu âm nén định kỳ) nên thấp đối với những trường hợp nghi ngờ ở mức trung bình hoặc những trường hợp chỉ thực hiện CUS tĩnh mạch đoạn gần thay vì toàn bộ chi. Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng các dấu hiệu DVT trong suốt quá trình mang thai. (Xem thêm ‘CUS âm tính phù hợp với nghi ngờ lâm sàng thấp hoặc trung bình’ ở dưới.)

Nếu CUS đoạn gần âm tính nhưng vẫn còn nghi ngờ lâm sàng, chúng tôi thực hiện siêu âm nén tĩnh mạch đoạn gần định kỳ vào ngày thứ 3 và thứ 7 mà không điều trị chống đông theo kinh nghiệm; các lựa chọn khác bao gồm định lượng D-dimer hoặc siêu âm nén toàn bộ chi nếu trước đó chưa thực hiện. Đáng chú ý, nghi ngờ DVT tĩnh mạch bắp chân sẽ rất thấp nếu kết quả CUS toàn bộ chi ban đầu là âm tính. Nếu nghi ngờ DVT tĩnh mạch chậu, chúng tôi thực hiện siêu âm Doppler tập trung vào tĩnh mạch chậu; một lựa chọn khác là chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (MR venography) không thuốc tương phản. Nếu nghi ngờ CUS âm tính giả hoặc kết quả không rõ ràng, có thể cân nhắc siêu âm lại hoặc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế. (Xem thêm ‘CUS âm tính không phù hợp với nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán DVT trong thai kỳ và hậu sản được xác lập khi ghi nhận tình trạng không thể nén được của các tĩnh mạch đoạn gần hoặc tĩnh mạch bắp chân trên CUS (huyết khối tĩnh mạch đoạn gần hoặc tĩnh mạch bắp chân) hoặc dòng chảy kém trên hình ảnh Doppler của tĩnh mạch đùi-chậu (huyết khối tĩnh mạch chậu). Chẩn đoán cũng có thể được xác lập thông qua hình ảnh khuyết thuốc trên chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)