Đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân người lớn sau ngưng tuần hoàn

TÓM TẮT

Phác đồ xử trí và các nguyên nhân có thể đảo ngược – Các phiên bản mới nhất của phác đồ Hồi sức Tim phổi Nâng cao (ACLS), bao gồm cả chăm sóc sau ngừng tuần hoàn, có thể truy cập trực tuyến (phác đồ 1); bảng tóm tắt các nguyên nhân có thể đảo ngược được cung cấp tại (bảng 1).

Ổn định ban đầu – Suy sụp tuần hoàn là mối đe dọa trực tiếp nhất đến sự sống trong những phút hoặc giờ đầu sau ngừng tuần hoàn đột ngột (SCA). Huyết áp động mạch trung bình cần được duy trì trên 65 mmHg, và tốt nhất là trong khoảng 80 đến 100 mmHg để đảm bảo tưới máu não.

Hầu hết bệnh nhân được hồi sức sau SCA đáp ứng với truyền dịch mức độ trung bình (ví dụ: truyền nhanh 1 đến 2 lít dung dịch tinh thể đẳng trương). Lượng dịch truyền sẽ ít hơn nếu bệnh nhân có tiền sử hoặc dấu hiệu suy tim. Đối với bệnh nhân tụt huyết áp, liệu pháp vận mạch được khởi động đồng thời với hồi sức truyền dịch. Có thể dùng epinephrine liều bolus từ 10 đến 100 mcg như một cầu nối trước khi chuyển sang truyền liên tục (ví dụ: norepinephrine). (Xem thêm ‘Ổn định ban đầu và phòng ngừa ngừng tuần hoàn tái phát’ và ‘Ổn định duy trì và phòng ngừa tổn thương não’ ở dưới.)

Các mục tiêu sớm khác bao gồm tối ưu hóa oxy hóa (độ bão hòa oxy [SpO₂] > 92%) và điều chỉnh các rối loạn điện giải. Thông khí bằng bóng-mask hoặc đường thở trên thanh quản thường là đủ, và có thể trì hoãn đặt nội khí quản trong thời gian ngắn để ưu tiên thực hiện các can thiệp duy trì ổn định huyết động và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược. Sau khi đặt nội khí quản, mục tiêu là duy trì phân áp CO₂ trong máu động mạch (PaCO₂) từ 40 đến 50 mmHg (CO₂ cuối kỳ thở ra [EtCO₂] từ 35 đến 45 mmHg) và SpO₂ > 94%.

Nhịp nhanh thất hoặc rung thất tái phát được xử trí theo phác đồ hồi sức tim phổi nâng cao (phác đồ 2).

Hỏi tiền sử và thăm khám – Thực hiện khai thác tiền sử tập trung và thăm khám lâm sàng để xác định các nguyên nhân tiềm tàng cũng như những mối đe dọa tính mạng đang diễn ra hoặc sắp xảy ra. Cần cân nhắc một chẩn đoán phân biệt rộng. Các nguyên nhân thường gặp gây SCA, bao gồm cả những nguyên nhân có thể đảo ngược, được mô tả trong các bảng đính kèm (bảng 2 và bảng 1). (Xem thêm ‘Tiền sử’ và ‘Thăm khám lâm sàng’ ở dưới.)

Khám thần kinh cơ bản giúp xác định nguyên nhân, diễn tiến lâm sàng và nhu cầu kiểm soát thân nhiệt. Việc ngừng thuốc giãn cơ và thuốc an thần là cần thiết để kết quả thăm khám có giá trị. Cần đánh giá các phản xạ thân não (đồng tử, giác mạc, phản xạ mắt-đầu, phản xạ nôn, phản xạ ho) và đáp ứng vận động. Các dấu hiệu thần kinh không đối xứng không phải là biểu hiện bình thường sau khi phục hồi tuần hoàn tự nhiên (ROSC) và gợi ý có tổn thương cấu trúc nội sọ.

Xét nghiệm chẩn đoán – Ngay sau khi ROSC, cần thực hiện ECG 12 chuyển đạo để đánh giá các dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI; bao gồm cả block nhánh trái mới xuất hiện), mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu sau SCA còn hạn chế. (Xem thêm ‘Điện tâm đồ’, ‘Chẩn đoán hình ảnh’ và ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Các xét nghiệm thường quy khi nhập viện bao gồm: khí máu động mạch, điện giải đồ, công thức máu, troponin huyết thanh, lactate huyết thanh, chức năng gan thận cơ bản và có thể là xét nghiệm độc chất. Về chẩn đoán hình ảnh, cần thực hiện X-quang ngực và siêu âm để giúp chẩn đoán chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi diện rộng và xuất huyết nội màng bụng. Do tỷ lệ phát hiện tổn thương bệnh lý cao, khuyến khích sử dụng rộng rãi CT (đầu, cột sống cổ, ngực, bụng).

Tái tưới máu mạch vành – Can thiệp động mạch vành cấp cứu hoặc liệu pháp tái tưới máu nội khoa được chỉ định cho bệnh nhân có ECG gợi ý STEMI. Bất kể kết quả ECG, can thiệp mạch vành có thể cần thiết cho bệnh nhân huyết động không ổn định kéo dài, troponin tăng hoặc có bằng chứng bất thường vận động vùng trên siêu âm tim. Các thủ thuật tim mạch cứu sống bệnh nhân tuyệt đối không được trì hoãn vì lý do bệnh nhân đang hôn mê. (Xem thêm ‘Tái tưới máu mạch vành’ ở dưới.)

Kiểm soát thân nhiệt để giảm thiểu tổn thương não – Để giảm nguy cơ tổn thương thần kinh, việc kiểm soát thân nhiệt nên được khởi động sau khi ổn định tim phổi ban đầu cho tất cả bệnh nhân không tỉnh táo (tức là không thực hiện được theo y lệnh lời nói). (Xem thêm ‘Kiểm soát thân nhiệt’ ở dưới.)

Tổn thương não nhẹ – Đối với bệnh nhân có bằng chứng tổn thương não từ nhẹ đến trung bình (có đáp ứng vận động một phần, không có bệnh lý trên EEG và không có dấu hiệu phù não trên CT), chúng tôi khuyến cáo duy trì nhiệt độ trung tâm mục tiêu là 36°C. Tại các bệnh viện có phác đồ và kinh nghiệm triển khai duy trì thân nhiệt bình thường (targeted normothermia), đây cũng là một chiến lược hiệu quả tương đương. Bệnh nhân có xuất huyết không thể ép cầm máu thường nên được quản lý với nhiệt độ mục tiêu 36°C hoặc duy trì thân nhiệt bình thường.

Tổn thương não trung bình hoặc nặng – Đối với bệnh nhân có bằng chứng tổn thương não nặng (mất đáp ứng vận động hoặc mất phản xạ thân não, EEG có dạng ác tính, hoặc CT có những thay đổi sớm gợi ý phù não), chúng tôi khuyến cáo duy trì nhiệt độ trung tâm mục tiêu là 33°C.

Kiểm soát thân nhiệt có thể bắt đầu bằng cách truyền nước muối sinh lý lạnh và làm mát bề mặt (ví dụ: chườm đá). Phải phòng ngừa run, thường sử dụng thuốc an thần (ví dụ: propofol) và thuốc giãn cơ. Nhiệt độ trung tâm phải được theo dõi liên tục. Chi tiết được cung cấp trong văn bản. (Xem thêm ‘Phương pháp khởi động’, ‘An thần và ức chế run’ và ‘Theo dõi thân nhiệt và làm ấm lại’ ở dưới.)

Các tác dụng không mong muốn tiềm tàng của hạ thân nhiệt nhẹ bao gồm:

• Rối loạn đông máu nhẹ
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi
• Tăng nguy cơ loạn nhịp chậm
• Tăng đường huyết
• Hạ kali máu
• Lợi tiểu do lạnh
• Làm chậm quá trình chuyển hóa và bài tiết thuốc

Các xử trí khác – Chăm sóc sớm bao gồm:

• Nâng đầu giường lên 30 độ.
• Sử dụng một đợt ngắn kháng sinh kinh nghiệm nhắm vào các tác nhân gây bệnh mắc phải tại cộng đồng cho bệnh nhân có hít sặc nặng hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng. (Xem thêm ‘Liệu pháp kháng sinh và dự phòng’ ở dưới.)
• Duy trì đường huyết huyết thanh trong khoảng 140 đến 180 mg/dL (7,8 đến 10 mmol/L).
• Theo dõi EEG cho bệnh nhân hôn mê. Sử dụng thuốc chống co giật để điều trị các hoạt động dạng động kinh trên EEG. (Xem thêm ‘Co giật và giật cơ’ ở dưới.)

Chăm sóc chuyên khoa và chuyển viện – Việc chăm sóc chuyên khoa tại các trung tâm điều trị lớn (high-volume centers) có liên quan chặt chẽ đến việc cải thiện kết cục sau SCA. Nên chuyển bệnh nhân đến các trung tâm chuyên khoa khi điều kiện cho phép.