Ngộ độc Barbiturate (phenobarbital)

TÓM TẮT

Dược lý học – Barbiturate tăng cường tín hiệu thụ thể gamma-aminobutyric acid (GABA)-A. So với benzodiazepine, barbiturate dễ gây ức chế hô hấp hơn trong trường hợp quá liều. Đây là các acid yếu. Việc xử trí ngộ độc barbiturate tác dụng kéo dài (phenobarbital, primidone) (bảng 2) có những điểm đặc thù so với các barbiturate khác. (Xem phần ‘Dược lý học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng của quá liều – Barbiturate gây ức chế hệ thần kinh trung ương, ức chế hô hấp, hạ huyết áp và rối loạn điều hòa thân nhiệt (ví dụ: hạ thân nhiệt). Ngộ độc nặng có thể dẫn đến hôn mê (đôi khi kèm theo mất các phản xạ thân não dễ nhầm lẫn với chết não), ngừng thở và trụy tim mạch. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá – Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy nhằm mục đích loại trừ các chẩn đoán khác, bao gồm: sinh hóa máu, creatinine, tổng phân tích tế bào máu, nồng độ acetaminophen, salicylate và ethanol trong huyết thanh, creatine kinase và điện tâm đồ. Cần định lượng nồng độ phenobarbital trong huyết thanh đối với bệnh nhân nghi ngờ tiếp xúc với phenobarbital. Khoảng điều trị là 10 đến 40 mcg/mL (43 đến 172 micromole/L) và nồng độ >80 mcg/mL (344 micromole/L) có thể gây tử vong. Việc định lượng các barbiturate khác không có nhiều giá trị trong xử trí cấp cứu bệnh nhân ngủ gà vì các xét nghiệm này không có sẵn tại hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng và thời gian trả kết quả kéo dài. (Xem phần ‘Đánh giá và xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Nên nghi ngờ ngộ độc barbiturate ở bệnh nhân suy giảm ý thức và có tiền sử tiếp xúc với barbiturate. Chẩn đoán ngộ độc phenobarbital được xác nhận khi nồng độ phenobarbital trong huyết thanh vượt mức điều trị (>40 mcg/mL [172 micromole/L]). Đối với các barbiturate khác, chẩn đoán ngộ độc dựa vào lâm sàng trên bệnh nhân suy giảm ý thức kèm theo tiền sử xác nhận (ví dụ: có tiếp cận với thuốc barbiturate) hoặc kết quả sàng lọc ma túy trong nước tiểu (nếu có) dương tính với barbiturate. Trong trường hợp không có tiền sử rõ ràng, đây là một chẩn đoán loại trừ. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí – Ưu tiên hàng đầu là điều trị hỗ trợ. Bảng tóm tắt nhanh để hỗ trợ xử trí cấp cứu được cung cấp tại (bảng 1). Chúng tôi không chỉ định flumazenil vì thuốc này có thể khởi phát hội chứng cai benzodiazepine nếu bệnh nhân có dùng phối hợp benzodiazepine. Chúng tôi không thường quy dùng một liều than hoạt tính duy nhất cho bệnh nhân ngộ độc đơn độc barbiturate vì tình trạng nhiễm độc thường cải thiện thông qua điều trị hỗ trợ. (Xem phần ‘Tất cả bệnh nhân/barbiturate: điều trị hỗ trợ’ và ‘Khử độc đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Ức chế hô hấp – Đối với bệnh nhân ngủ gà có nhịp thở thấp, chúng tôi thử nghiệm dùng naloxone đường tiêm hoặc xịt mũi; lưu ý rằng naloxone không có tác dụng đảo ngược hiệu ứng của chính barbiturate. Naloxone có thể cải thiện trạng thái tinh thần hoặc hô hấp nếu bệnh nhân đồng thời ngộ độc opioid. Đặt nội khí quản và thông khí cơ học thường sẽ cần thiết đối với bệnh nhân ức chế hô hấp hoặc không tự bảo vệ được đường thở. (Xem phần ‘Ức chế hô hấp’ ở dưới.)

Hạ huyết áp – Hạ huyết áp được điều trị bằng cách truyền nhanh dịch tinh thể đẳng trương, sau đó dùng thuốc vận mạch (ví dụ: norepinephrine, phenylephrine) nếu cần thiết. (Xem phần ‘Hạ huyết áp’ ở dưới.)

Ngộ độc phenobarbital mức độ trung bình đến nặng – Chúng tôi định nghĩa độc tính trung bình là tình trạng suy giảm ý thức không cải thiện khi kích thích bằng lời nói và nồng độ phenobarbital >40 mcg/mL [172 micromole/L]; độc tính nặng là hạ huyết áp cần dùng thuốc vận mạch hoặc trụy tim mạch. Đối với bệnh nhân ngộ độc mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi đề nghị dùng than hoạt tính đa liều (MDAC) và kiềm hóa nước tiểu bên cạnh điều trị hỗ trợ (Khuyến cáo 2C). MDAC làm tăng độ thanh thải phenobarbital nhưng chỉ được thực hiện khi đường thở đã được bảo vệ; tuyệt đối không đặt nội khí quản chỉ với mục đích duy nhất là để cho MDAC. Kiềm hóa nước tiểu cũng làm tăng độ thanh thải phenobarbital nhưng mức độ thấp hơn so với MDAC. (Xem phần ‘Bệnh nhân ngộ độc phenobarbital mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân độc tính nặng, hôn mê kéo dài và/hoặc nồng độ phenobarbital trong huyết thanh tiếp tục tăng mặc dù đã dùng MDAC và kiềm hóa nước thể, chúng tôi khuyến cáo lọc máu phối hợp với MDAC, kiềm hóa nước tiểu và điều trị hỗ trợ (Khuyến cáo 1C). Lọc máu ngắt quãng hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục làm tăng độ thanh thải phenobarbital nhưng tiềm ẩn nhiều biến chứng hơn so với MDAC. (Xem phần ‘Lọc máu’ ở dưới.)