Viêm âm đạo – âm hộ do Candida ở người lớn: Nhiễm trùng tái phát

TÓM TẮT

Định nghĩa và các điểm lâm sàng – Nhiễm nấm Candida âm hộ âm đạo tái phát (RVVC) được định nghĩa là có từ 3 đợt nhiễm trùng có triệu chứng trở lên trong vòng một năm. Cần xác nhận RVVC là nguyên nhân gây triệu chứng trước khi điều trị và cần định danh các loài Candida không phải albicans nếu có. (Xem thêm ‘Các điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Điều trị – Mục tiêu điều trị là giảm triệu chứng ban đầu và tiếp tục ức chế triệu chứng. Những trường hợp không có triệu chứng nhưng tình cờ phát hiện loài Candida thì không cần điều trị. (Xem thêm ‘Điều trị thuốc ban đầu’ ở dưới.)

Bệnh nhân không mang thai – Đối với bệnh nhân không mang thai, chúng tôi áp dụng phương pháp tiếp cận sau (sơ đồ 1):

Lựa chọn thuốc – Chúng tôi đề xuất sử dụng fluconazole đường uống thay vì các thuốc khác (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Điều trị kéo dài bằng fluconazole giúp kéo dài thời gian không bệnh và thời gian đến khi tái phát so với giả dược. Oteseconazole là một lựa chọn thay thế hợp lý nhưng việc sử dụng bị hạn chế bởi các tiêu chí chỉ định, khả năng cung ứng và chi phí. Các thuốc azole dùng tại chỗ đã chứng minh được hiệu quả, nhưng bệnh nhân thường ưu tiên điều trị kéo dài bằng thuốc uống hơn là thuốc đặt âm đạo. (Xem thêm Fluconazole ở dưới.)

Liều dùng – Đối với bệnh nhân không mang thai, chúng tôi chỉ định (sơ đồ 1):

• Giai đoạn tấn công – Fluconazole 150 mg uống mỗi 72 giờ, tổng cộng 3 liều (tức là ngày 1, 3 và 7).
• Tiếp nối bởi Giai đoạn duy trì – Fluconazole 150 mg uống mỗi tuần một lần trong 6 tháng.
• Thử ngưng thuốc – Sau 6 tháng, bệnh nhân ngưng thuốc và theo dõi xem tình trạng thuyên giảm có duy trì hay triệu chứng tái phát. Khoảng một nửa số bệnh nhân sẽ thuyên giảm bền vững. (Xem thêm ‘Phác đồ điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)

Phụ nữ mang thai – Bệnh nhân mang thai cần cả giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì ức chế. Đối với những người được xác nhận nhiễm RVVC qua xét nghiệm, chúng tôi chỉ điều trị bằng các thuốc tại chỗ với liệu trình kéo dài (sơ đồ 2). Có thể cần các đợt điều trị tấn công dài hơn, sau đó là điều trị duy trì trong suốt thời gian mang thai để ức chế triệu chứng một cách thỏa đáng. (Xem thêm ‘Mang thai’ ở dưới.)

Điều trị kéo dài so với điều trị theo đợt – Đối với những cá nhân xác định nhiễm RVVC do nghi ngờ hoặc đã chứng minh là do Candida albicans, chúng tôi đề xuất điều trị kéo dài để giảm triệu chứng bền vững thay vì điều trị từng đợt riêng lẻ khi chúng xảy ra (Khuyến cáo 2B). Bệnh nhân thường ưu tiên liệu pháp duy trì cường độ thấp hơn là điều trị mỗi khi tái phát (vì việc này đòi hỏi phải xét nghiệm và điều trị tấn công lặp lại). (Xem thêm ‘Sự ưu tiên giữa điều trị kéo dài và điều trị theo đợt’ ở dưới.)

Xét nghiệm lại khi triệu chứng tái phát – Nếu triệu chứng tái phát, chúng tôi thực hiện lại các xét nghiệm phòng thí nghiệm để xác nhận nhiễm trùng và định danh loài. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có tiền sử nhiễm các chủng kháng fluconazole, chúng tôi thực hiện lại xét nghiệm kháng sinh đồ/độ nhạy cảm của thuốc. Vì không có phương pháp điều trị nào ưu việt rõ rệt so với phương pháp khác, chúng tôi áp dụng hướng tiếp cận điều trị sau dựa trên giả định rằng hầu hết các chủng phân lập là C. albicans và sẽ điều chỉnh điều trị khi có kết quả định danh cụ thể. (Xem thêm ‘Phác đồ điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)

Tái phát sau khi ngưng duy trì fluconazole – Nếu xác nhận tái phát RVVC, chúng tôi đề xuất duy trì fluconazole đường uống trong 12 tháng hoặc lâu hơn thay vì 6 tháng (Khuyến cáo 2C). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, kháng azole ít có khả năng là cơ chế gây tái phát ở những bệnh nhân ban đầu đáp ứng với điều trị fluconazole kéo dài nhưng sau đó tái phát khi ngưng thuốc (tức là RVVC phụ thuộc vào fluconazole). (Xem thêm Fluconazole ở dưới.)

Tái phát trong khi đang duy trì fluconazole – Đối với những bệnh nhân xác nhận tái phát trong khi đang duy trì fluconazole mặc dù dùng thuốc đúng và đủ, việc định danh chủng và xét nghiệm kháng thuốc sẽ định hướng điều trị. Các lựa chọn bao gồm acid boric âm đạo và oteseconazole. Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào mong muốn của bệnh nhân, chống chỉ định, tương tác thuốc, khả năng cung ứng và chi phí.

Các loài Candida không phải albicans – Các loài Candida không phải albicans thường gặp nhất bao gồm C. glabrata và C. krusei, ngoài ra còn có các loài khác. Bệnh nhân nhiễm các loài không phải albicans cần một hướng tiếp cận điều trị khác (sơ đồ 3A-B). (Xem thêm “Viêm âm đạo do Candida ở người trưởng thành: Điều trị nhiễm trùng cấp tính”, phần ‘Các loài Candida không phải albicans’.)

Kháng thuốc azole – Tình trạng kháng azole được xác định bằng các xét nghiệm độ nhạy cảm đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với các thuốc kháng nấm khác nhau. Những bệnh nhân hiếm hoi có chủng kháng azole sẽ được điều trị tương tự như bệnh nhân nhiễm Candida không phải albicans (sơ đồ 4). (Xem thêm “Viêm âm đạo do Candida ở người trưởng thành: Điều trị nhiễm trùng cấp tính”, phần ‘Các loài Candida không phải albicans’.)

Không dung nạp hoặc dị ứng fluconazole – Những người dị ứng với fluconazole, bao gồm phù mạch và phát ban nặng, có thể sử dụng acid boric âm đạo hoặc các thuốc azole tại chỗ (ví dụ: miconazole hoặc clotrimazole). (Xem thêm “Viêm âm đạo do Candida ở người trưởng thành: Điều trị nhiễm trùng cấp tính”, phần ‘Dị ứng với fluconazole’.)