U xơ tử cung: Quy trình phẫu thuật bóc nhân xơ hở qua đường bụng

TÓM TẮT

Định nghĩa – Bóc nhân xơ tử cung qua đường bụng (phẫu thuật mở bụng) là phương pháp phẫu thuật loại bỏ các nhân xơ ra khỏi tử cung nhưng vẫn bảo tồn tử cung. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đối tượng chỉ định – Phẫu thuật bóc nhân xơ qua đường bụng thường được chỉ định cho những bệnh nhân có nhân xơ trong cơ, xuyên thành hoặc dưới thanh mạc có triệu chứng (hình 1), có nhu cầu mang thai trong tương lai và không có khả năng thực hiện bóc nhân xơ qua nội soi buồng tử cung hoặc nội soi ổ bụng. Đối với những bệnh nhân không có nhu cầu sinh con nhưng mong muốn bảo tồn tử cung, việc lựa chọn phương pháp điều trị (ví dụ: bóc nhân xơ, thuyên tắc động mạch tử cung, điều trị nội khoa) cần được cá thể hóa. (Xem thêm phần ‘Chỉ định và các phương pháp thay thế’ ở dưới.)

Các vấn đề tiền phẫu

• Chuẩn bị cho nguy cơ mất máu – Các biện pháp tiền phẫu (ví dụ: điều trị thiếu máu, truyền máu tự thân, sử dụng thuốc đồng vận hormone giải phóng gonadotropin [GnRH]) có thể làm giảm khả năng phải truyền máu. (Xem thêm phần ‘Chuẩn bị cho nguy cơ mất máu’, ‘Garô’ ở dưới và “Các kỹ thuật giảm mất máu trong bóc nhân xơ tử cung qua đường bụng hoặc nội soi”.)
• Thuốc đồng vận GnRH – Đối với bệnh nhân phẫu thuật bóc nhân xơ qua đường bụng, chúng tôi thường không chỉ định điều trị tiền phẫu bằng thuốc đồng vận GnRH. Việc sử dụng các tác nhân này thường giới hạn ở những bệnh nhân mà điều trị cho phép thực hiện đường rạch da ngang thay vì rạch dọc, hoặc những người đặc biệt quan tâm đến tính thẩm mỹ của vết mổ. (Xem thêm phần ‘Vai trò của thuốc đồng vận GnRH’ ở dưới và “Các kỹ thuật giảm mất máu trong bóc nhân xơ tử cung qua đường bụng hoặc nội soi”, mục ‘Thuốc đồng vận GnRH’.)
• Kháng sinh dự phòng – Chúng tôi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân bóc nhân xơ tử cung qua đường bụng để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ, vì nhiễm trùng trong ổ bụng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sinh sản. Nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem thêm phần ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới và “Phẫu thuật sản phụ khoa: Tổng quan về đánh giá và chuẩn bị tiền phẫu”, mục ‘Dự phòng kháng sinh’.)
• Dự phòng huyết khối – Chúng tôi sử dụng thiết bị nén tuần hoàn trong suốt quá trình phẫu thuật và cho đến khi bệnh nhân nội trú có thể vận động hoàn toàn sau mổ. Những trường hợp có nguy cơ cao có thể cần dùng thuốc chống đông. (Xem thêm phần ‘Dự phòng huyết khối’ ở dưới, “Phòng ngừa bệnh lý huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình ở người trưởng thành” và “Phẫu thuật sản phụ khoa: Tổng quan về đánh giá và chuẩn bị tiền phẫu”, mục ‘Dự phòng huyết khối’.)

Quy trình phẫu thuật

Ưu tiên sử dụng đường rạch bụng ngang thấp bất cứ khi nào có thể, kể cả đối với những bệnh nhân có nhân xơ rất lớn. Tử cung được đưa ra ngoài và đặt garô. (Xem thêm phần ‘Đường rạch da’, ‘Đưa tử cung ra ngoài’ và ‘Garô’ ở dưới.)

Đường rạch tử cung được mở rộng xuyên qua lớp cơ tử cung và toàn bộ bao giả của nhân xơ. Sau đó, nhân xơ được loại bỏ bằng phương pháp bóc tách cùn. (Xem thêm phần ‘Đường rạch tử cung’ và ‘Loại bỏ nhân xơ’ ở dưới.)

Các khiếm khuyết ở cơ tử cung được đóng bằng nhiều lớp khâu chạy chỉ Vicryl 0. Lớp thanh mạc được đóng bằng mũi khâu kiểu baseball để hạn chế hình thành dính. (Xem thêm phần ‘Đóng vết mổ’ ở dưới.)

Có thể đặt catheter lưu để thực hiện phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) liên tục nhằm giảm đau kéo dài sau phẫu thuật. (Xem thêm phần ‘Đóng vết mổ’ và ‘Chăm sóc hậu phẫu’ ở dưới.)

Biến chứng

• Xuất huyết – Kích thước và số lượng nhân xơ càng nhiều, cũng như việc xâm nhập vào buồng tử cung, sẽ làm tăng lượng máu mất. Xuất huyết nặng tuy hiếm gặp nhưng có thể xử trí bằng cách thu hồi máu trong mổ, thắt động mạch tử cung hoặc chuyển sang phẫu thuật cắt tử cung. (Xem thêm phần ‘Xuất huyết’ ở dưới.)
• Sốt và nhiễm trùng – Sốt thường xuất hiện trong vòng 48 giờ sau bóc nhân xơ, tuy nhiên nhiều bệnh nhân không có dấu hiệu khu trú và không có tình trạng nhiễm trùng. (Xem thêm phần ‘Sốt và nhiễm trùng’ ở dưới.)
• Dính – Tình trạng dính xảy ra ở khoảng 36% bệnh nhân sau bóc nhân xơ và phổ biến hơn ở các trường hợp rạch tử cung mặt sau so với mặt trước. (Xem thêm phần ‘Bệnh lý dính’ và ‘Đường rạch tử cung’ ở dưới.)

Tư vấn – Bệnh nhân cần được tư vấn chờ từ 3 đến 6 tháng trước khi thụ thai; đồng thời khuyến cáo sinh mổ đối với những trường hợp phẫu thuật bóc nhân xơ diện rộng hoặc phức tạp. (Xem thêm phần ‘Tư vấn về thai kỳ trong tương lai’ ở dưới và “U xơ tử cung (leiomyomas): Các vấn đề trong thai kỳ”, mục ‘Bệnh nhân tiền sử bóc nhân xơ’.)

Kết quả – Phẫu thuật bóc nhân xơ giúp cải thiện triệu chứng ở 80% bệnh nhân. Khoảng 10% đến 24% bệnh nhân cần phải phẫu thuật lại. (Xem thêm phần ‘Kết quả’ ở dưới.)