Điều trị đái tháo đường tuýp 2 ở bệnh nhân cao tuổi

TÓM TẮT

Mục tiêu quản lý đái tháo đường – Nhìn chung, mục tiêu quản lý đái tháo đường ở người cao tuổi tương tự như ở người trẻ, bao gồm kiểm soát tăng đường huyết và các yếu tố nguy cơ. Người cao tuổi mắc đái tháo đường là một quần thể đa dạng, bao gồm những người sống độc lập tại cộng đồng, những người tại các cơ sở chăm sóc có hỗ trợ hoặc trong viện dưỡng lão. Họ có thể là những người khỏe mạnh, hoặc những người suy yếu với nhiều bệnh đồng mắc và khiếm khuyết về chức năng. Do đó, người cao tuổi đặc biệt cần các mục tiêu quản lý đái tháo đường được cá thể hóa, trong đó cần cân nhắc đến kỳ vọng sống và các bệnh đồng mắc (Xem thêm ‘Mục tiêu’ ở dưới).

Kiểm soát tăng đường huyết – Mục tiêu HbA1c phù hợp cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng sức khỏe tổng thể, kỳ vọng sống, cũng như các nguy cơ hạ đường huyết cụ thể của từng bệnh nhân và khả năng tuân thủ các phác đồ điều trị (bảng 1). Tuy nhiên, HbA1c không có giá trị trong việc phát hiện sự dao động đường huyết hoặc hạ đường huyết, và việc thiết lập một mục tiêu HbA1c nới lỏng không đảm bảo ngăn ngừa được hạ đường huyết (Xem thêm ‘Kiểm soát tăng đường huyết’ ở dưới).

Phòng tránh hạ đường huyết – Nguy cơ hạ đường huyết tăng lên đáng kể ở người cao tuổi. Vì vậy, việc phòng tránh hạ đường huyết là một cân nhắc quan trọng khi thiết lập mục tiêu và lựa chọn thuốc điều trị cho đối tượng này (Xem thêm ‘Phòng tránh hạ đường huyết’ ở dưới và “Hạ đường huyết ở người trưởng thành mắc đái tháo đường”, phần ‘Chiến lược quản lý hạ đường huyết’).

Giảm nguy cơ tim mạch – So với việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ, bệnh nhân cao tuổi có khả năng đạt được mức giảm tương đối về tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn thông qua các biện pháp giảm nguy cơ tim mạch, đặc biệt là điều trị tăng huyết áp và hạ lipid máu bằng liệu pháp statin (Xem thêm ‘Giảm nguy cơ tim mạch’ ở dưới).

Thay đổi lối sống – Bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường cần được tư vấn cá thể hóa về thay đổi lối sống, bao gồm đánh giá dinh dưỡng y khoa và tư vấn tập luyện. Chế độ dinh dưỡng được điều chỉnh cho người cao tuổi dựa trên các yếu tố y khoa, lối sống và đặc điểm cá nhân. Tập thể dục mang lại nhiều lợi ích trong việc duy trì chức năng vận động, giảm nguy cơ tim mạch, cải thiện thành phần cơ thể và độ nhạy insulin (Xem thêm ‘Thay đổi lối sống’ ở dưới).

Lựa chọn thuốc khởi đầu – Nếu không có chống chỉ định cụ thể, chúng tôi đề nghị sử dụng metformin là liệu pháp khởi đầu cho bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường (Khuyến cáo 2B). Insulin cũng có thể được xem xét là liệu pháp đầu tay cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, đặc biệt là những bệnh nhân có HbA1c >9% (74,9 mmol/mol), glucose huyết tương lúc đói >250 mg/dL (13,9 mmol/L), glucose ngẫu nhiên liên tục >300 mg/dL (16,7 mmol/L) hoặc có ceton niệu. Do lo ngại về hạ đường huyết, một số lâm sàng chỉ sử dụng insulin trong thời gian ngắn để cải thiện tình trạng độc tính của glucose. Khi bài tiết và độ nhạy insulin được cải thiện, có thể giảm liều hoặc thay thế insulin bằng metformin hoặc một thuốc hạ đường huyết đường uống khác có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc khởi đầu’ ở dưới).

Metformin – Đối với những bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh, chúng tôi đề nghị khởi đầu điều trị bằng metformin ngay tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường (cùng với tư vấn can thiệp lối sống), ngay cả khi HbA1c lúc khởi đầu thấp hơn mục tiêu điều trị bằng thuốc đã được cá thể hóa (Khuyến cáo 2C). Metformin có khả năng giảm đường huyết một cách an toàn ở mọi mức độ tăng đường huyết, đồng thời có thể làm chậm tiến triển của tình trạng tăng đường huyết hoặc giảm nguy cơ phát triển các biến chứng liên quan đến đái tháo đường (Xem thêm ‘Metformin’ ở dưới).

Một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có HbA1c gần mức mục tiêu và mong muốn tránh dùng thuốc là thử nghiệm thay đổi lối sống từ 3 đến 6 tháng trước khi khởi đầu dùng metformin.

Chống chỉ định với metformin – Đối với bệnh nhân có chống chỉ định và/hoặc không dung nạp metformin, chúng tôi lựa chọn thuốc hạ đường huyết thay thế dựa trên các bệnh đồng mắc, đặc biệt là sự hiện diện của bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) hoặc bệnh thận mạn có albumin niệu. Cách tiếp cận lựa chọn liệu pháp thay thế cho bệnh nhân không dung nạp metformin ở người cao tuổi tương tự như ở người trẻ (Xem thêm ‘Chống chỉ định với metformin’ ở dưới và “Quản lý khởi đầu tăng đường huyết ở người trưởng thành mắc đái tháo đường tuýp 2”, phần ‘Chỉ định mạnh cho nhóm thuốc khác hoặc chống chỉ định với metformin’).

Tăng đường huyết dai dẳng

Thất bại với đơn trị liệu – Đối với những bệnh nhân cao tuổi vẫn tăng đường huyết dai dẳng trên mức mục tiêu cá thể hóa dù đã can thiệp lối sống và dùng metformin, cần lựa chọn thuốc thứ hai. Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân không đạt mục tiêu đường huyết với lối sống và metformin ở người cao tuổi tương tự như ở người trẻ. Mỗi loại thuốc đều có ưu và nhược điểm riêng (bảng 2). Việc lựa chọn thuốc thứ hai cần được cá thể hóa dựa trên hiệu quả, nguy cơ hạ đường huyết, bệnh đồng mắc, tác động lên cân nặng, tác dụng phụ và chi phí (hình 1). (Xem thêm ‘Tăng đường huyết dai dẳng’ ở dưới và “Quản lý tăng đường huyết dai dẳng trong đái tháo đường tuýp 2”).

Thất bại với liệu pháp phối hợp hai thuốc – Đối với những bệnh nhân không đạt mục tiêu đường huyết khi dùng hai loại thuốc, cách tiếp cận tăng cường điều trị nội khoa tương tự như ở người trẻ (Xem thêm “Quản lý tăng đường huyết dai dẳng trong đái tháo đường tuýp 2”, phần ‘Thất bại với liệu pháp phối hợp hai thuốc’).

Sàng lọc biến chứng mạch máu nhỏ – Người cao tuổi mắc đái tháo đường có nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu nhỏ tương tự như người trẻ. Các khuyến nghị theo dõi đối với bệnh nhân cao tuổi cũng tương tự như ở bệnh nhân trẻ (bảng 3). Đặc biệt, các biến chứng gây suy giảm khả năng vận động/chức năng (ví dụ: bệnh võng mạc, các vấn đề về bàn chân) cần được phát hiện và điều trị kịp thời (Xem thêm ‘Sàng lọc biến chứng mạch máu nhỏ’ ở dưới).

Các hội chứng lão khoa thường gặp – Người cao tuổi mắc đái tháo đường có nguy cơ cao mắc các hội chứng lão khoa thường gặp bao gồm suy giảm nhận thức, trầm cảm, tiểu không tự chủ, suy giảm khả năng vận động, té ngã và đau mạn tính. Chức năng nhận thức nên được đánh giá định kỳ. Tình trạng đường huyết xấu đi không rõ nguyên nhân hoặc việc không tuân thủ điều trị có thể là biểu hiện của bệnh trầm cảm tiềm ẩn (Xem thêm ‘Các hội chứng lão khoa thường gặp liên quan đến đái tháo đường’ ở dưới).