Hạ natri máu ở trẻ em: Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri trong huyết thanh hoặc huyết tương dưới 135 mEq/L, đây là một trong những rối loạn điện giải thường gặp nhất ở trẻ em. Mặc dù tỷ lệ mắc thực tế chưa được xác định rõ, tình trạng hạ natri máu thường được ghi nhận khi trẻ nhập viện và cũng là biến chứng phổ biến của các can thiệp điều trị nội trú. (Xem thêm ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Natri là dấu ấn của áp suất thẩm thấu (tonicity) – Hạ natri máu ở trẻ em thường do sự mất cân bằng trong điều tiết nước của cơ thể, dẫn đến sự thiếu hụt tương đối của áp suất thẩm thấu huyết tương/huyết thanh (tonicity) so với tổng lượng nước trong cơ thể. Nồng độ natri huyết tương hoặc huyết thanh thường được sử dụng làm chỉ số lâm sàng đại diện để đánh giá áp suất thẩm thấu. (Xem thêm ‘Natri là dấu ấn của áp suất thẩm thấu’ ở dưới.)

Phân loại – Hầu hết các trường hợp hạ natri máu ở trẻ em là do một bệnh lý nền dẫn đến hạ natri máu kèm giảm áp suất thẩm thấu. Những rối loạn này có thể được phân loại dựa trên tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. (Xem thêm ‘Hạ natri máu giảm áp suất thẩm thấu’ ở dưới.)

Giảm thể tích – Hạ natri máu thường gặp nhất ở trẻ em có tình trạng giảm thể tích do mất qua đường tiêu hóa; trường hợp này thường được xử trí bằng cách bù quá mức nước tự do trong bối cảnh hoạt động của hormone chống bài niệu (ADH) tăng cao. (Xem thêm ‘Giảm thể tích’ ở dưới.)

Thể tích bình thường – Đa số các nguyên nhân gây hạ natri máu giảm áp suất thẩm thấu ở trẻ em có thể tích bình thường (euvolemia) là do sự tăng hoạt động quá mức không thích hợp của ADH (bảng 2). Các nguyên nhân bao gồm bệnh lý phổi và ung thư, hậu phẫu, tổn thương hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS), rối loạn nội tiết và một số loại thuốc (bảng 3). Các nguyên nhân ít gặp hơn ở trẻ em thể tích bình thường bao gồm chứng uống nhiều nước nguyên phát (primary polydipsia) và rối loạn điểm đặt áp suất thẩm thấu (reset osmostat). (Xem thêm ‘Thể tích bình thường’ ở dưới.)

Tăng thể tích – Hạ natri máu tăng thể tích ít gặp hơn ở trẻ em, thường thấy ở bệnh nhân suy thận và các bệnh lý làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng (ECV; ví dụ: hội chứng thận hư, suy tim và xơ gan). (Xem thêm ‘Tăng thể tích’ ở dưới.)

Ít phổ biến hơn, hạ natri máu có thể liên quan đến tăng áp suất thẩm thấu do sự hiện diện của một chất thẩm thấu khác, bao gồm nguồn gốc nội sinh (ví dụ: tăng đường huyết và urê) hoặc ngoại sinh (ví dụ: mannitol và sorbitol) (bảng 1). Hạ natri máu giả (Pseudohyponatremia) là tình trạng giảm nồng độ natri huyết thanh đo được do tăng lipid máu hoặc tăng protein máu. (Xem thêm ‘Hạ natri máu không kèm giảm áp suất thẩm thấu’ ở dưới và ‘Hạ natri máu giả’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh của các triệu chứng – Sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ và tốc độ thay đổi nồng độ natri, gây ra rối loạn chức năng thần kinh do nước di chuyển vào tế bào não bởi gradient áp suất thẩm thấu qua màng tế bào. Các cơ chế điều hòa tế bào (thích nghi não bộ) nhằm giảm thiểu sự thay đổi thể tích tế bào và phù não sẽ bắt đầu trong vòng một ngày khi tình trạng hạ natri máu kéo dài, nhưng thường mất vài ngày để đạt được hiệu quả tối đa. (Xem thêm ‘Cơ chế bệnh sinh của các triệu chứng’ ở dưới.)

Cấp tính – Trẻ em hạ natri máu cấp tính (diễn tiến trong dưới 48 giờ) thường có triệu chứng do không đủ thời gian để quá trình thích nghi não bộ diễn ra hoàn toàn. Trẻ có nồng độ natri huyết thanh >125 mEq/L ít khi có các triệu chứng đặc hiệu của hạ natri máu mà thường chỉ biểu hiện triệu chứng của bệnh lý cấp tính nền. Khi natri giảm cấp tính xuống dưới 125 mEq/L, các triệu chứng thần kinh bắt đầu xuất hiện, khởi đầu bằng buồn nôn và mệt mỏi. Đau đầu, lờ đờ, hôn mê nông (obtundation), co giật và hôn mê sâu có thể xảy ra khi natri huyết thanh tiếp tục giảm xuống dưới 120 mEq/L (hạ natri máu nặng). (Xem thêm ‘Hạ natri máu cấp tính’ ở dưới.)

Mãn tính – Trẻ em hạ natri máu mãn tính (diễn tiến trên 48 giờ) ít có triệu chứng hơn nhờ sự thích nghi hoàn toàn của não bộ. Tuy nhiên, những trẻ hạ natri máu nặng hoặc gặp một biến cố cấp tính khiến natri huyết thanh giảm nhanh vẫn có thể xuất hiện các triệu chứng rõ rệt như đau đầu, co giật, hôn mê nông và hôn mê sâu. (Xem thêm ‘Hạ natri máu mãn tính’ ở dưới.)