Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Chẩn đoán và phân giai đoạn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi Tắc nghẽn Mãn tính (GOLD) định nghĩa COPD như sau: “COPD là một tình trạng bệnh lý phổi không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mãn tính do những bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang, gây ra tình trạng tắc nghẽn luồng khí dai dẳng và thường tiến triển.” (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Có sự chồng lấp đáng kể giữa COPD và các rối loạn khác cũng gây hạn chế luồng khí (ví dụ: khí phế thũng, viêm phế quản mãn tính, hen suyễn, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản). (Xem ‘Mối liên quan giữa các tình trạng này’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Biểu hiện của COPD rất đa dạng, bao gồm:

• Các triệu chứng hô hấp mãn tính hằng ngày (ví dụ: khó thở khi gắng sức, ho);
• Các đợt cấp tái diễn (ví dụ: khò khè, ho, khó thở, mệt mỏi);
• Tình trạng ít vận động trầm trọng nhưng ít phàn nàn (bảng 1).

Khi khai thác bệnh sử, cần hỏi về tình trạng hút thuốc hiện tại và số bao-năm (số bao thuốc mỗi ngày nhân với số năm hút); các phơi nhiễm qua đường hít khác; tiền sử lao, HIV và nhiễm trùng phổi thời thơ ấu; tiền sử hen suyễn và tiền sử gia đình mắc các bệnh lý phổi. Khám lồng ngực thay đổi tùy theo mức độ nặng của COPD, nhưng thường bình thường trong thể bệnh nhẹ (bảng 5A-B). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Chúng tôi chỉ định đo hô hấp ký trước và sau giãn phế quản cho tất cả người trưởng thành có bất kỳ sự kết hợp nào của các triệu chứng khó thở, ho mãn tính hoặc khạc đờm mãn tính, đặc biệt nếu có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố khởi phát COPD (ví dụ: khói thuốc lá, bụi nghề nghiệp, khói sinh khối trong nhà), tiền sử gia đình mắc bệnh phổi mãn tính hoặc có các bệnh đồng mắc liên quan (bảng 1). Những người trưởng thành không có triệu chứng thì không cần thực hiện thêm các xét nghiệm COPD.

Đối với những cá nhân có yếu tố nguy cơ, việc sử dụng bảng câu hỏi CAPTURE (Chronic obstructive pulmonary disease Assessment in Primary care To identify Undiagnosed Respiratory disease and Exacerbation risk) và đo lưu lượng đỉnh để đánh giá các triệu chứng chưa được báo cáo và tình trạng hạn chế luồng khí tiềm tàng có thể giúp xác định thêm những bệnh nhân có triệu chứng cần được đánh giá chuyên sâu.

Hô hấp ký trước và sau giãn phế quản – Chẩn đoán COPD được xác lập khi một bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp và ghi nhận tình trạng hạn chế luồng khí dai dẳng (tức là tỷ lệ thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên [FEV₁]/dung tích sống gắng sức [FVC] sau giãn phế quản dưới 0,7 [hoặc dưới giới hạn bình thường dưới – LLN]) và không có giải thích thay thế nào khác cho các triệu chứng và tình trạng tắc nghẽn luồng khí. (Xem ‘Hô hấp ký’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xét nghiệm bổ sung – Ở những bệnh nhân nghi ngờ COPD, chúng tôi thường chỉ định chụp X-quang ngực và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tình trạng khó thở (ví dụ: tổng phân tích tế bào máu, hormone kích thích tuyến giáp [TSH], N-terminal prohormone brain natriuretic peptide [BNP]) nhằm đánh giá các bệnh lý tim mạch và phổi khác (bảng 8). Chụp CT ngực được thực hiện để đánh giá các bất thường trên X-quang quy ước, loại trừ một số biến chứng của COPD (ví dụ: bệnh thuyên tắc mạch, ung thư phổi), hoặc khi cân nhắc phẫu thuật giảm thể tích phổi, đặt van nội phế quản hoặc ghép phổi. (Xem ‘Xét nghiệm bổ sung’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Đối với những bệnh nhân xuất hiện khó thở, ho và khạc đờm ở độ tuổi trung niên hoặc cao tuổi, chẩn đoán phân biệt là rất rộng (ví dụ: suy tim, COPD, bệnh phổi kẽ, bệnh thuyên tắc mạch) (bảng 6). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Đánh giá sau chẩn đoán – Sau khi chẩn đoán COPD, các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định để đánh giá mức độ nặng của bệnh và định hướng quản lý điều trị ban đầu tối ưu.

Đánh giá nguyên nhân, bao gồm xét nghiệm alpha-1 antitrypsin – Nếu chưa thực hiện trước khi chẩn đoán, một chẩn đoán COPD mới cần thúc đẩy việc tìm kiếm các yếu tố nguyên nhân tiềm ẩn (bảng 2). Việc xét nghiệm thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (AAT) cho tất cả bệnh nhân COPD bằng cách định lượng nồng độ AAT trong huyết thanh và định kiểu gen AAT là phù hợp (sơ đồ 3). (Xem ‘Đánh giá nguyên nhân, bao gồm xét nghiệm alpha-1 antitrypsin’ ở dưới.)

Các nghiên cứu khác cho bệnh nhân thể nặng – Đối với những bệnh nhân có bệnh lý nặng hơn, bao gồm:

• Hạn chế luồng khí từ trung bình đến nặng (FEV₁ ≤ 50% giá trị dự đoán hoặc z-score ≤ -2,5);
• Độ bão hòa oxy khi nghỉ ở mức ranh giới (O₂Sat ≤ 92%);
• Thiếu oxy khi gắng sức (O₂Sat < 90%);
• Hoặc khó thở nặng (điểm mMRC ≥ 2).

Khi đó, việc đánh giá thêm năng lực gắng sức và trao đổi khí là phù hợp. (Xem ‘Thể tích phổi cho bệnh nhân giảm dung tích sống’ và ‘Đánh giá năng lực gắng sức và trao đổi khí trong thể bệnh nặng’ ở dưới.)

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút chuẩn hóa kết hợp đo độ bão hòa oxy di động cho phép đánh giá năng lực gắng sức và xác định khả năng trao đổi khí (tức là tình trạng oxy hóa) trong khi vận động. Thông tin này rất hữu ích cho quá trình phục hồi chức năng phổi.

Đánh giá thể tích phổi cho những người giảm dung tích sống và đánh giá trao đổi khí ở những bệnh nhân nặng có thể giúp xác định các thay đổi sinh lý, đồng thời phát hiện đóng góp tiềm tàng từ bệnh phổi hạn chế đi kèm hoặc tăng áp lực động mạch phổi, những tình trạng này cần được thăm dò thêm.

Đánh giá mức độ nặng và phân giai đoạn

Hệ thống phân giai đoạn GOLD ban đầu chỉ dựa trên FEV₁ sau giãn phế quản. Mặc dù được công nhận rộng rãi và sử dụng phổ biến, hệ thống này bị phê bình vì đánh giá thấp tầm quan trọng của mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, nguy cơ xuất hiện đợt cấp và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc trong việc tiên lượng kết cục. (Xem ‘Đánh giá mức độ nặng’ ở dưới.)

Chiến lược “ABE” cải tiến của GOLD sử dụng kết hợp các triệu chứng của cá nhân cùng tiền sử xuất hiện đợt cấp và nhập viện do đợt cấp để phân tầng triệu chứng, nguy cơ đợt cấp và định hướng điều trị (sơ đồ 4). (Xem ‘Hệ thống phân loại dựa trên hô hấp ký’ ở dưới.)

Các hệ thống phân giai đoạn đa chiều như chỉ số BODE (máy tính 3) kết hợp cả hai phương pháp tiếp cận và có thể hữu ích cho cả việc tiên lượng và theo dõi bệnh. (Xem ‘Chỉ số BODE’ ở dưới.)