TÓM TẮT
Đánh giá lâm sàng và phân loại bệnh nhân
Thiết lập chẩn đoán – Chúng tôi thiết lập chẩn đoán sơ bộ COVID-19 bằng cách xác nhận bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng phù hợp và loại trừ các chẩn đoán phân biệt, vì triệu chứng của COVID-19 có thể chồng lấp với nhiều bệnh lý thường gặp. Các chẩn đoán phân biệt cần cân nhắc bao gồm các nhiễm trùng hô hấp khác (ví dụ: cúm, viêm họng do liên cầu khuẩn, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng), suy tim sung huyết, hen phế quản hoặc đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Việc xét nghiệm để xác nhận chẩn đoán là cần thiết trong một số trường hợp (ví dụ: trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu COVID-19). (Xem ‘Thiết lập chẩn đoán’ ở dưới.)
Quyết định hướng xử trí – Hướng xử trí chủ yếu dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng; các yếu tố bổ sung cần cân nhắc bao gồm điều kiện gia đình, xã hội và khả năng tự theo dõi, tự báo cáo triệu chứng của bệnh nhân.
- Bệnh nhân thể nhẹ (ví dụ: có triệu chứng đường hô hấp trên nhưng không khó thở) có thể được đánh giá, tư vấn và điều trị (nếu phù hợp) thông qua khám bệnh từ xa (telehealth).
- Bệnh nhân có triệu chứng mức độ trung bình (ví dụ: khó thở, đau ngực, chóng mặt) cần được thăm khám trực tiếp, thường là tại phòng khám ngoại trú, để đánh giá tình trạng lâm sàng, tìm kiếm các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng và xác định khả năng áp dụng các liệu pháp đặc hiệu cho COVID-19.
- Bệnh nhân COVID-19 thể nặng (tức là có tình trạng thiếu oxy) và những người có bằng chứng suy đa tạng (ví dụ: thay đổi tri giác) cần được đánh giá tại khoa cấp cứu và thường yêu cầu nhập viện. Tiêu chuẩn nhập viện cụ thể thay đổi tùy theo cơ sở y tế, khu vực và nguồn lực sẵn có. (Xem ‘Hướng xử trí’ ở dưới.)
Điều trị đặc hiệu COVID-19 – Chúng tôi phối hợp với tất cả bệnh nhân đủ điều kiện (tức là bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng cấp tính) để cùng ra quyết định lâm sàng về việc điều trị đặc hiệu COVID-19, có cân nhắc đến các yếu tố nguy cơ cá nhân cũng như giá trị và nguyện vọng của họ.
Người trưởng thành có triệu chứng và nguy cơ cao diễn tiến nặng – Chúng tôi đề xuất điều trị sớm bằng nirmatrelvir-ritonavir thay vì không điều trị cho các nhóm bệnh nhân sau, bất kể tiền sử tiêm chủng (Sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C):
- Người lớn $\ge 75$ tuổi.
- Người lớn ở mọi lứa tuổi có tình trạng suy giảm miễn dịch (Bảng 3). Việc đã sử dụng dự phòng trước phơi nhiễm không ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
- Người lớn có hệ miễn dịch bình thường ở mọi lứa tuổi nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng (Bảng 1), đặc biệt là những người có tình trạng bệnh lý nặng hơn.
Ngưỡng chỉ định điều trị của chúng tôi đã tăng lên do mức độ nghiêm trọng của bệnh giảm đi nhờ việc tiêm chủng diện rộng, miễn dịch từ các lần nhiễm trước đó và sự phổ biến của các biến thể mới gây bệnh nhẹ hơn. Trong số các nhóm trên, chúng tôi ưu tiên điều trị cho những cá nhân suy giảm miễn dịch nặng và những người cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc, vì đây là những bệnh nhân có nguy cơ nhập viện hoặc tử vong cao nhất và có khả năng đạt được lợi ích đáng kể từ việc điều trị. Những người khác đáp ứng các tiêu chí trên cũng có thể hưởng lợi từ điều trị, nhưng nguy cơ tuyệt đối của họ thường thấp ngay cả khi không điều trị.
Người trưởng thành có triệu chứng và nguy cơ thấp diễn tiến nặng – Nhìn chung, chúng tôi không điều trị cho những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí nguy cơ cao nêu trên. Nhóm này bao gồm người trưởng thành có hệ miễn dịch bình thường dưới 75 tuổi, có một hoặc không có yếu tố nguy cơ tiến triển nặng (Bảng 1). Ở những bệnh nhân này, nguy cơ tổng thể tiến triển thành bệnh nặng là rất thấp, nên lợi ích tuyệt đối của việc điều trị không vượt trội hơn các nguy cơ tiềm ẩn (ví dụ: tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc).
Nhiễm không triệu chứng hoặc tái xuất hiện triệu chứng (“rebound”) – Chúng tôi không sử dụng liệu pháp đặc hiệu COVID-19 cho những cá nhân nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng hoặc tái xuất hiện triệu chứng. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)
Sử dụng nirmatrelvir-ritonavir – Nirmatrelvir-ritonavir nên được sử dụng càng sớm càng tốt và trong vòng 5 ngày sau khi khởi phát triệu chứng (Sơ đồ 1). (Xem ‘Nirmatrelvir-ritonavir là liệu pháp ưu tiên’ ở dưới.)
Liều dùng – Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường (mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] $\ge 60$ mL/min), liều dùng là nirmatrelvir 300 mg và ritonavir 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 5 ngày. Đối với bệnh nhân suy thận trung bình (eGFR từ 30 đến 59 mL/min), liều dùng là nirmatrelvir 150 mg và ritonavir 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 5 ngày. Đối với bệnh nhân suy thận nặng (eGFR < 30), liều dùng ngày đầu tiên là nirmatrelvir 300 mg và ritonavir 100 mg uống một lần, sau đó dùng nirmatrelvir 150 mg và ritonavir 100 mg uống một lần mỗi ngày trong 4 ngày tiếp theo. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo, thuốc nên được dùng sau khi chạy thận vào những ngày có lịch lọc máu.
Tương tác thuốc – Trước khi kê đơn nirmatrelvir-ritonavir, lâm sàng nên rà soát tất cả các thuốc đang dùng và đánh giá tương tác thuốc tiềm ẩn thông qua các công cụ trực tuyến. Mặc dù nhiều loại thuốc có tương tác với nirmatrelvir-ritonavir, một số tương tác có thể được giảm thiểu bằng cách tạm ngưng hoặc giảm liều thuốc dùng kèm, và một số tương tác chỉ cần theo dõi. Các tương tác thuốc cụ thể có thể được kiểm tra thông qua chương trình tương tác thuốc tích hợp hoặc công cụ kiểm tra tương tác thuốc từ Đại học Liverpool. (Xem ‘Tương tác thuốc’ ở dưới.)
Các lựa chọn điều trị thay thế – Nếu không có sẵn hoặc không phù hợp để dùng nirmatrelvir-ritonavir, các lựa chọn thay thế bao gồm remdesivir và molnupiravir (Sơ đồ 1). Cả hai đều có những hạn chế. Remdesivir yêu cầu 3 liều tiêm tĩnh mạch (IV) trong 3 ngày. Molnupiravir dường như ít hiệu quả hơn so với các lựa chọn khác. (Xem ‘Các lựa chọn thay thế’ ở dưới.)