TÓM TẮT
Các nguyên tắc chung – Các nguyên tắc và vấn đề chung trong điều trị trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực bao gồm: đánh giá ban đầu, mục tiêu điều trị, bối cảnh điều trị, liệu pháp dược lý, thời gian thử thuốc thích hợp, theo dõi, tâm lý trị liệu hỗ trợ và các bệnh đồng mắc. (Xem “Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Các nguyên tắc điều trị chung”.)
Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I ở bệnh nhân không sử dụng thuốc chống hưng cảm
Điều trị ban đầu
Tiếp cận thông thường – Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I thường khởi phát trầm cảm nặng khi không điều trị bằng thuốc chống hưng cảm. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng quetiapine hoặc lurasidone thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc đầu tiên, sẽ chuyển sang thuốc còn lại. (Xem ‘Thuốc điều trị bước một’ ở dưới và “Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Hiệu quả và tác dụng không mong muốn của thuốc chống loạn thần thế hệ hai”.)
Tình trạng đe dọa tính mạng – Liệu pháp sốc điện (ECT) thường đem lại đáp ứng lâm sàng nhanh chóng, do đó có chỉ định điều trị ban đầu trong các tình huống lâm sàng nguy cấp đe dọa tính mạng. (Xem ‘Bệnh nhân kháng trị’ ở dưới.)
Trầm cảm kháng trị
Bệnh nhân trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I có thể không đáp ứng hoặc không dung nạp liệu pháp đơn trị liệu bằng quetiapine hoặc lurasidone. Các lựa chọn điều trị bước hai cho những bệnh nhân này bao gồm:
- Olanzapine phối hợp với fluoxetine
- Đơn trị liệu bằng valproate
- Liệu pháp phối hợp quetiapine, lurasidone hoặc lumateperone với lithium hoặc valproate
- Liệu pháp phối hợp lithium với valproate hoặc lamotrigine
(Xem ‘Thuốc điều trị bước hai’ và ‘Liệu pháp phối hợp thuốc’ ở dưới.)
Trầm cảm kháng trị nặng/vô trị
Tiếp cận thông thường – Bệnh nhân trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I có thể không đáp ứng với thuốc điều trị bước một và bước hai. Đối với những bệnh nhân này, các lựa chọn điều trị bao gồm:
- Đơn trị liệu với lamotrigine, lithium, olanzapine, carbamazepine, cariprazine hoặc lumateperone
- Phối hợp olanzapine với lithium hoặc valproate
- Các phối hợp thuốc chống hưng cảm khác (ví dụ: lithium phối hợp carbamazepine)
- Phối hợp lithium hoặc valproate với một thuốc chống trầm cảm
- Phối hợp một thuốc chống loạn thần thế hệ hai với một thuốc chống trầm cảm
(Xem ‘Thuốc điều trị bước ba’ và ‘Liệu pháp phối hợp thuốc’ ở dưới.)
Tình trạng bệnh nặng – Những bệnh nhân trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực có tình trạng bệnh nặng và không đáp ứng với thuốc điều trị bước một, bước hai hoặc bước ba sẽ được điều trị bằng liệu pháp sốc điện. (Xem ‘Bệnh nhân kháng trị’ ở dưới.)
Các giai đoạn trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I tái phát dù đang điều trị bằng thuốc chống hưng cảm
Tiếp cận chung – Các giai đoạn trầm cảm nặng mới có thể xảy ra ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I dù trước đó đã đáp ứng và đang duy trì điều trị bằng thuốc chống hưng cảm. Xử trí ban đầu bao gồm đánh giá lâm sàng nhằm xác định và giải quyết các nguyên nhân phổ biến gây tái phát, chẳng hạn như tuân thủ điều trị kém, liều thuốc chống hưng cảm chưa đủ, sử dụng chất gây nghiện, căng thẳng tâm lý xã hội và hiệu quả chống trầm cảm của thuốc hiện tại không đủ. (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)
Liệu pháp phối hợp thuốc – Đối với các giai đoạn trầm cảm nặng tái phát trong rối loạn lưỡng cực I do hiệu quả chống trầm cảm của thuốc chống hưng cảm hiện tại không đủ, chúng tôi đề nghị phối hợp thêm thuốc thay vì chuyển thuốc (Khuyến cáo 2C). Lựa chọn cụ thể tùy thuộc vào thuốc chống hưng cảm đang sử dụng:
- Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống loạn thần thế hệ hai thường được chỉ định phối hợp thêm lamotrigine, lithium hoặc valproate. (Xem ‘Đang điều trị bằng thuốc chống loạn thần thế hệ hai’ ở dưới.)
- Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống hưng cảm khác (không phải thuốc chống loạn thần thế hệ hai) thường được phối hợp thêm một thuốc chống loạn thần thế hệ hai. Thứ tự ưu tiên của chúng tôi là quetiapine, lurasidone và olanzapine. (Xem ‘Đang điều trị bằng các thuốc chống hưng cảm khác hoặc lamotrigine’ ở dưới.)
Các trường hợp trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực khác
Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực II – Chúng tôi điều trị trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực II tương tự như rối loạn lưỡng cực I. (Xem ‘Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực II’ ở dưới.)
Kiểu theo mùa – Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I hoặc II có kiểu theo mùa được điều trị tương tự như thể không có kiểu theo mùa. (Xem ‘Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I hoặc II có kiểu theo mùa’ ở dưới.)
Có đặc điểm loạn thần – Điều trị tiêu chuẩn cho trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I hoặc II có đặc điểm loạn thần bao gồm thuốc chống loạn thần. Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có các triệu chứng đe dọa tính mạng có thể cần liệu pháp sốc điện. (Xem ‘Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực I hoặc II có đặc điểm loạn thần’ ở dưới.)
Chu kỳ nhanh – (Xem “Rối loạn lưỡng cực chu kỳ nhanh ở người trưởng thành: Điều trị trầm cảm nặng”.)
Thai kỳ – (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở phụ nữ mang thai: Điều trị trầm cảm nặng”.)
Hậu sản – (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở phụ nữ sau sinh: Điều trị”, phần ‘Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực’.)
Trẻ em – (Xem “Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực ở trẻ em: Điều trị”.)
Người cao tuổi – (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người cao tuổi: Điều trị hưng cảm và trầm cảm nặng”, phần ‘Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực’.)