Phát ban dạng mụn trứng cá thứ phát do thuốc ức chế EGFR và MEK

TÓM TẮT

Tần suất xuất hiện − Phát ban dạng mụn trứng cá (sẩn mủ) là phản ứng da điển hình khi điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) và thuốc ức chế kinase kinase hoạt hóa bởi protein kinase (MEK). Tình trạng này xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân, thường gặp hơn ở người cao tuổi và những người có làn da sáng màu (phototype I đến III (bảng 1)). (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng − Phát ban phát triển chủ yếu ở những vùng giàu tuyến bã nhờn (ví dụ: da đầu, mặt, thân trên) trong vòng hai tuần đầu điều trị (hình 3). Các sẩn đỏ và mụn mủ tiến triển thành các tổn thương đóng vảy, sau đó dần hồi phục nhưng để lại tình trạng đỏ da kéo dài, giãn mạch và khô da. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán − Việc chẩn đoán phát ban dạng mụn trứng cá ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế EGFR thường khá thuận lợi, dựa trên hình thái và phân bố của các tổn thương da (ví dụ: các sẩn hoặc mụn mủ đỏ dạng nang ở những vùng giàu tuyến bã nhờn, không ảnh hưởng đến lòng bàn tay và lòng bàn chân) (hình 3). Mức độ nghiêm trọng được phân loại theo Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung cho các Biến cố Bất lợi của Viện Ung thư Quốc gia (CTCAE), phiên bản 5.0. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Phòng ngừa − Chúng tôi đề xuất sử dụng tetracycline đường uống dự phòng kết hợp với corticosteroid tại chỗ cho bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế EGFR (Khuyến cáo 2A). Việc điều trị được bắt đầu cùng ngày với liệu pháp ức chế EGFR.

Thông thường, chúng tôi sử dụng doxycycline 100 mg hai lần/ngày hoặc minocycline 100 mg một lần/ngày trong sáu đến tám tuần.

Corticosteroid tại chỗ có hoạt tính trung bình (bảng 3), chẳng hạn như kem triamcinolone 0,1%, được bôi hai lần/ngày. (Xem thêm mục ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)

Điều trị (sơ đồ 1)

• Phát ban độ 1 − Đối với bệnh nhân phát ban độ 1 chưa điều trị dự phòng, chúng tôi đề xuất dùng corticosteroid tại chỗ, có hoặc không kết hợp với kháng sinh tại chỗ (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi sử dụng corticosteroid tại chỗ hoạt tính thấp (nhóm 6 và 7 (bảng 3)) cho vùng mặt và các nếp gấp da, và corticosteroid tại chỗ hoạt tính trung bình (nhóm 4) cho vùng thân và chi, bôi hai lần/ngày trong bốn tuần. Kháng sinh tại chỗ (ví dụ: lotion clindamycin) có thể được dùng kết hợp với corticosteroid tại chỗ. Các thuốc ức chế calcineurin tại chỗ (ví dụ: tacrolimus, pimecrolimus) có thể được sử dụng như liệu pháp duy trì dài hạn nhằm hạn chế sử dụng steroid. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phát ban độ 1’ ở dưới.)
• Phát ban độ 2 − Đối với bệnh nhân phát ban độ 2 không dùng tetracycline dự phòng, chúng tôi đề xuất dùng corticosteroid tại chỗ kết hợp với kháng sinh tetracycline đường uống (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi sử dụng corticosteroid tại chỗ hoạt tính thấp (nhóm 6 và 7 (bảng 3)) cho vùng mặt và nếp gấp da, và corticosteroid tại chỗ hoạt tính trung bình (nhóm 4) cho vùng thân và chi, bôi hai lần/ngày trong bốn tuần; đồng thời dùng doxycycline 100 mg hoặc minocycline 100 mg đường uống hai lần/ngày trong bốn tuần. Cephalosporin đường uống thế hệ một (ví dụ: cephalexin, cefadroxil) hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole có thể được sử dụng làm kháng sinh thay thế cho những bệnh nhân đang dùng tetracycline dự phòng, bệnh nhân không đáp ứng với tetracycline hoặc cho bệnh nhân nhi dưới 8 tuổi. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phát ban độ 2’ ở dưới.)
• Phát ban độ ≥3 − Đối với bệnh nhân phát ban độ ≥3 không dùng tetracycline dự phòng, chúng tôi đề xuất điều trị bằng tetracycline đường uống kết hợp với một đợt ngắn corticosteroid toàn thân, đồng thời điều chỉnh liều hoặc tạm ngưng thuốc ức chế EGFR hoặc MEK (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi sử dụng doxycycline 100 mg hoặc minocycline 100 mg đường uống hai lần/ngày trong ít nhất bốn tuần và prednisone 0,5 mg/kg đường uống một lần/ngày trong bảy ngày. Có thể bổ sung corticosteroid tại chỗ hoạt tính trung bình đến cao (nhóm 1 đến 4 (bảng 3)) trong hai đến ba tuần.

  Cephalosporin đường uống thế hệ một (ví dụ: cephalexin, cefadroxil) hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole có thể được dùng làm kháng sinh thay thế cho những bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh tetracycline hoặc có kết quả cấy bệnh xác định nhiễm vi khuẩn kháng tetracycline. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phát ban độ ≥3’ ở dưới.)

• Phát ban độ ≥3 kháng trị − Có thể thử dùng isotretinoin liều thấp (20 đến 30 mg/ngày) hoặc acitretin (10 đến 25 mg/ngày) cho những bệnh nhân phát ban độ ≥3 không cải thiện trong vòng hai tuần mặc dù đã điều chỉnh liều hoặc tạm ngưng thuốc và dùng phác đồ kháng sinh đường uống kết hợp corticosteroid toàn thân. Ngưng sử dụng tetracycline đường uống trước khi bắt đầu dùng isotretinoin. (Xem thêm mục ‘Phát ban độ ≥3 kháng trị’ ở dưới.)