Viêm màng ngoài tim cấp: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Chỉ định nhập viện – Những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp có một hoặc nhiều dấu hiệu nguy cơ cao (ví dụ: sốt, bằng chứng chèn ép tim cấp, suy giảm miễn dịch, v.v.) cần được nhập viện để khởi đầu điều trị thích hợp và tiến hành đánh giá ban đầu một cách toàn diện (sơ đồ 1). Ngược lại, những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp không biến chứng (tức là nguy cơ thấp) thường có thể được đánh giá và cho về nhà, theo dõi ngoại trú. (Xem ‘Những bệnh nhân nào cần nhập viện?’ ở dưới.)

Điều trị kháng viêm ban đầu (sơ đồ 1) (xem ‘Tiếp cận chung trong điều trị’ ở dưới)

• Phác đồ chung – Đối với hầu hết bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp vô căn hoặc do virus, chúng tôi khuyến cáo điều trị phối hợp thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và colchicine thay vì chỉ dùng đơn trị liệu NSAID (Khuyến cáo 1A). Khuyến cáo này dựa trên việc giảm tỷ lệ tái phát viêm màng ngoài tim và tỷ lệ tác dụng phụ thấp của colchicine (bảng 2). Thông thường, chúng tôi sử dụng ibuprofen hoặc aspirin phối hợp với colchicine. Một lựa chọn thay thế chấp nhận được là indomethacin phối hợp colchicine trong những trường hợp đáp ứng kém với ibuprofen hoặc aspirin. (Xem ‘Thuốc chống viêm không steroid’ và ‘Colchicine’ ở dưới.)
• Sau nhồi máu cơ tim cấp – Ở những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp xảy ra trong vòng vài ngày sau nhồi máu cơ tim (MI), chúng tôi đề xuất sử dụng aspirin phối hợp colchicine (bảng 2) thay vì các NSAID khác phối hợp colchicine (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân này vốn đã có chỉ định dùng aspirin liều thấp. Hơn nữa, các NSAID khác có thể gây cản trở quá trình lành thương và hình thành sẹo. Nhìn chung, nên TRÁNH sử dụng glucocorticoid và các NSAID khác (ngoại trừ aspirin) ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau MI; tuy nhiên, có thể cân nhắc sử dụng cho những trường hợp tràn dịch màng ngoài tim kéo dài không đáp ứng với aspirin và colchicine, đồng thời có bằng chứng về sinh lý co thắt và tổ chức hóa. (Xem ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở dưới và “Các biến chứng màng ngoài tim của nhồi máu cơ tim”, phần ‘Xử trí PIP’.)
• Đối với bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID hoặc có chỉ định cụ thể dùng glucocorticoid – Glucocorticoid chỉ được dùng trong điều trị ban đầu viêm màng ngoài tim cấp cho những bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID (ví dụ: suy thận hoặc thai kỳ ≥ 20 tuần), hoặc cho các chỉ định cụ thể (ví dụ: bệnh viêm hệ thống), và nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả. Khuyến cáo sau dựa trên việc tăng khả năng tái phát viêm màng ngoài tim khi dùng glucocorticoid sớm trong quá trình diễn tiến bệnh, cùng với một số tác dụng phụ tiềm tàng nghiêm trọng của liệu pháp glucocorticoid toàn thân. (Xem ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)

  Đối với bệnh nhân cần điều trị bằng glucocorticoid trong viêm màng ngoài tim cấp, chúng tôi đề xuất sử dụng liều khởi đầu trung bình (ví dụ: 0,2 đến 0,5 mg/kg/ngày prednisone) sau đó giảm liều từ từ, thay vì dùng liều cao và giảm liều nhanh (bảng 2) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Cách tiếp cận của chúng tôi về liều dùng glucocorticoid’ ở dưới.)

Điều trị đặc hiệu – Trong các trường hợp viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân xác định khác ngoài nhiễm virus (ví dụ: nhiễm khuẩn hoặc bệnh lý ác tính), việc quản lý tập trung vào điều trị bệnh lý nền và dẫn lưu dịch màng ngoài tim nếu cần thiết. (Xem ‘Các liệu pháp bổ trợ’ và ‘Tiếp cận chung trong điều trị’ ở dưới.)

Hạn chế vận động – Hoạt động thể chất gắng sức có thể làm khởi phát tái phát các triệu chứng; do đó, cần tránh các hoạt động này cho đến khi các triệu chứng biến mất và các dấu ấn sinh học trở về mức bình thường. (Xem ‘Hạn chế hoạt động’ ở dưới.)

Liệu pháp bổ trợ – Hầu hết bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp nguy cơ thấp, không biến chứng được kiểm soát hiệu quả chỉ bằng điều trị nội khoa. Những bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm lâm sàng sau đây có thể cần các liệu pháp bổ trợ như dẫn lưu màng ngoài tim hoặc phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim:

• Tràn dịch màng ngoài tim mức độ trung bình hoặc nhiều (đặc biệt nếu có ý nghĩa về mặt huyết động gây chèn ép tim cấp hoặc nghi ngờ do nguyên nhân ác tính hoặc nhiễm khuẩn).
• Tái phát viêm màng ngoài tim cấp nhiều lần với triệu chứng nặng kèm tràn dịch màng ngoài tim.
• Diễn tiến muộn thành viêm màng ngoài tim co thắt.

Thuốc chẹn beta có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị kháng viêm đầy đủ và có nhịp tim nhanh (ví dụ: nhịp tim > 70 đến 75 lần/phút khi nghỉ ngơi) để kiểm soát triệu chứng tốt hơn và nhanh hơn.

Tiên lượng – Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp vô căn hoặc do virus nhìn chung có tiên lượng dài hạn tốt. Chèn ép tim cấp và viêm màng ngoài tim co thắt muộn hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp vô căn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)