Tái thông động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường ổn định

Kiểm soát đường huyết trong và sau phẫu thuật

Đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường, chúng tôi hướng tới kiểm soát đường huyết tích cực trong và sau phẫu thuật nhằm cải thiện cả kết cục tim mạch và ngoài tim sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) 32,73,74. Các quan sát sau đây minh họa cho các kết quả nghiên cứu:

• Trong một thử nghiệm tiền cứu trên 141 bệnh nhân đái tháo đường thực hiện CABG, các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát đường huyết chặt chẽ (125 đến 200 mg/dL [6,9 đến 11,1 mmol/L]) bằng truyền glucose-insulin-kali (GIK) hoặc điều trị tiêu chuẩn bằng insulin tiêm dưới da ngắt quãng 74,75. Nhóm điều trị bằng GIK có nồng độ glucose huyết thanh trung bình trong giai đoạn chu phẫu thấp hơn (138 so với 260 mg/dL [7,7 so với 14,4 mmol/L]). Sau hai năm, nhóm GIK có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (1% so với 10%), tái thiếu máu cục bộ (5% so với 19%) và tỷ lệ tử vong (2% so với 10%) thấp hơn đáng kể.
• Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác 76, 352 bệnh nhân (có hoặc không có đái tháo đường) thực hiện CABG được phân ngẫu nhiên vào nhóm mục tiêu đường huyết tích cực (100 đến 140 mg/dL) hoặc mục tiêu bảo tồn (141 đến 180 mg/dL). Ở phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường, không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa nhóm điều trị tích cực và nhóm bảo tồn (49% so với 48%, p = 0,87). (Xem thêm “Biến chứng ngoài tim sớm sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”, phần ‘Nhiễm trùng vết mổ xương ức và viêm trung thất’ và “Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành: Quản lý nội khoa chu phẫu”, phần ‘Kiểm soát đường huyết’.)

TÓM TẮT

Các khuyến cáo của chúng tôi tương đồng với khuyến cáo năm 2014 từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA), Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (AATS), Hiệp hội Điều dưỡng Tim mạch Dự phòng (PCNA), Hiệp hội Can thiệp Tim mạch (SCAI), Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (STS) và khuyến cáo năm 2013 từ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu (EASD) 77-81.

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO

Chỉ định tái tưới máu ở bệnh nhân ổn định là tương tự nhau giữa nhóm có và không có đái tháo đường. (Xem ‘Chỉ định tái tưới máu’ ở dưới.)

Chỉ định:

• Đối với bệnh nhân đái tháo đường có đau thắt ngực ổn định mà không có chỉ định tái tưới máu rõ ràng, chúng tôi đề nghị ưu tiên điều trị nội khoa tích cực như chiến lược ban đầu thay vì tái tưới máu ngay lập tức (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Tái tưới máu so với điều trị nội khoa trong đau thắt ngực ổn định’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh đa nhánh (đặc biệt là các trường hợp phức tạp) có chỉ định tái tưới máu, chúng tôi khuyến cáo thực hiện CABG hơn là can thiệp động mạch vành qua da (PCI) (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘PCI so với CABG’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường thực hiện CABG, chúng tôi đề nghị sử dụng mảnh ghép động mạch vú trong (ITA) hai bên thay vì một bên (Khuyến cáo 2C). Việc không thực hiện ghép ITA hai bên ở những bệnh nhân trên 70 đến 75 tuổi là hợp lý, vì lợi ích sống còn từ ghép ITA hai bên có thể không đáng kể ở người cao tuổi. (Xem ‘Ghép động mạch vú trong’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường tái phát đau thắt ngực không kiểm soát được sau CABG, chúng tôi đề nghị tái tưới máu bằng PCI cho các tổn thương phù hợp (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường thực hiện CABG, chúng tôi đề nghị kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong và sau phẫu thuật để cải thiện cả kết cục tim mạch và ngoài tim (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Kiểm soát đường huyết trong và sau phẫu thuật’ ở dưới.)