Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng/hồi sức: Đánh giá ban đầu và chỉ định

TÓM TẮT

Đánh giá ban đầu – Hỗ trợ dinh dưỡng bao gồm việc cung cấp calories, protein, chất điện giải, vitamin, khoáng chất và dịch qua đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh mạch. Khi một bệnh nhân đặt nội khí quản nhập khoa hồi sức tích cực (ICU), chúng tôi sẽ đánh giá tình trạng dinh dưỡng, nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng và các chống chỉ định đối với từng phương thức nuôi ăn để lựa chọn phương pháp phù hợp. (Xem phần ‘Giới thiệu’ và ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

Bệnh nhân có dinh dưỡng đầy đủ – Những bệnh nhân có dinh dưỡng đầy đủ và dự kiến sẽ được rút nội khí quản trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện thường có khả năng ăn uống trở lại sau khi rút ống và không cần hỗ trợ dinh dưỡng. Đối với những bệnh nhân phải thông khí cơ học kéo dài trên 48 giờ, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (xem phần ‘Bệnh nhân có dinh dưỡng đầy đủ’ ở dưới):

• Không có chống chỉ định nuôi ăn qua đường tiêu hóa (EN): Đối với bệnh nhân nặng, đặt nội khí quản, có dinh dưỡng đầy đủ và không có chống chỉ định EN, chúng tôi khuyến cáo nên khởi đầu EN sớm (ví dụ: trong vòng 48 giờ) thay vì trì hoãn (Khuyến cáo 2B). Khuyến cáo này dựa trên các dữ liệu hạn chế cho thấy việc nuôi ăn EN sớm giúp giảm số lần mắc viêm phổi nhiễm trùng và có thể cải thiện tỷ lệ tử vong so với nuôi ăn EN muộn. (Xem phần ‘Bệnh nhân không có chống chỉ định nuôi ăn qua đường tiêu hóa’ ở dưới.)
• Có chống chỉ định EN: Đối với bệnh nhân nặng có dinh dưỡng đầy đủ nhưng có chống chỉ định EN (bảng 2), chúng tôi khuyến cáo nên nuôi ăn qua đường tĩnh mạch (PN) sớm (ví dụ: trong vòng 48 giờ) thay vì trì hoãn hỗ trợ dinh dưỡng (Khuyến cáo 2C). Trước đây, PN thường được chỉ định muộn hơn trong giai đoạn bệnh nặng, nhưng các dữ liệu gần đây cho thấy kết quả điều trị tương đương giữa PN sớm và PN muộn. Những bệnh nhân dự kiến cần PN dài hạn (tức là kéo dài quá giai đoạn cấp cứu) cũng nên được bắt đầu nuôi ăn sớm, vì lợi ích của nuôi ăn ngắn hạn được cho là cũng áp dụng cho những trường hợp cần nuôi ăn PN dài hạn. (Xem phần ‘Bệnh nhân có chống chỉ định nuôi ăn qua đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Chỉ định liều lượng – Đối với bệnh nhân có dinh dưỡng đầy đủ, có cân nặng bình thường (chỉ số khối cơ thể [BMI] từ 18,5 đến 24,9 kg/m²) hoặc thừa cân (BMI từ 25 đến 29,9 kg/m²), cân nặng hiện tại được dùng làm cân nặng tính liều. Chúng tôi đề xuất các mục tiêu sau cho chỉ định ban đầu (Khuyến cáo 2C) (xem phần ‘Tính toán nhu cầu calorie và protein ở bệnh nhân có dinh dưỡng đầy đủ’ và ‘Chất điện giải, vitamin, khoáng chất, nguyên tố vi lượng’ ở dưới):

• Tổng calorie: 25 đến 30 kilocalories (kcal)/kg; bắt đầu ở mức 12 kcal/kg cân nặng tính liều mỗi ngày và tăng dần lên mức mục tiêu (thường là 25 đến 30 kcal/kg) trong 3 đến 7 ngày tiếp theo; thời gian tăng nhanh hơn nếu dùng PN (ví dụ: 2 đến 3 ngày).
• Protein: 1 đến 1,5 g/kg protein mỗi ngày (chế độ ăn giàu protein), giảm liều đối với bệnh nhân tổn thương thận.
• Bổ sung hàng ngày: Cung cấp theo nhu cầu khuyến cáo hàng ngày về chất điện giải, vitamin, khoáng chất và các nguyên tố vi lượng.

Bệnh nhân suy dinh dưỡng – Đối với nhóm đối tượng này, chúng tôi áp dụng các nguyên tắc tương tự như bệnh nhân có dinh dưỡng đầy đủ (tức là khởi đầu EN hoặc PN sớm trong vòng 36 đến 48 giờ và dùng cân nặng hiện tại làm cân nặng tính liều ban đầu). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân ổn định và đang trong giai đoạn hồi phục, có thể cần tăng mục tiêu lên 35 kcal/kg cân nặng mỗi ngày. Quan trọng là cần tránh nuôi ăn quá tích cực trong giai đoạn đầu do nguy cơ xảy ra hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome). (Xem phần ‘Bệnh nhân suy dinh dưỡng’ ở dưới.)

Bệnh nhân béo phì – Đối với bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 30 kg/m²), thời điểm và lựa chọn phương pháp dinh dưỡng tương tự như bệnh nhân nặng có dinh dưỡng đầy đủ. (Xem phần ‘Bệnh nhân béo phì’ ở dưới.)

Điểm khác biệt chính là ở bệnh nhân béo phì, nhu cầu dinh dưỡng được ước tính dựa trên mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi (REE; ví dụ: đo bằng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp) thay vì cân nặng thực tế (ABW) hoặc cân nặng lý tưởng (IBW), mặc dù IBW có thể được sử dụng nếu không có kết quả đo REE. Các cách tính IBW phổ biến bao gồm:

hoặc

Thực hiện – Việc hỗ trợ dinh dưỡng đòi hỏi phải thiết lập đường truyền tiếp cận phù hợp, xác định công thức, thành phần, chiến lược và tốc độ truyền. Sau khi bắt đầu, quá trình hỗ trợ dinh dưỡng phải được theo dõi về mức độ dung nạp và các biến chứng. Các vấn đề này khác nhau giữa EN và PN nên được thảo luận riêng biệt. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nặng: Nuôi ăn qua đường tiêu hóa” và “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nặng: Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch”.)