Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim

TÓM TẮT

Định nghĩa – Thuốc vận mạch là nhóm thuốc có tác dụng mạnh trong việc gây co mạch và làm tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Sinh lý học – Các thụ thể adrenergic alpha-1 gây co mạch, trong khi thụ thể beta-1 làm tăng sức co bóp cơ tim (inotropy) và tăng nhịp tim (chronotropy), còn thụ thể beta-2 gây giãn mạch (bảng 2). Một phân nhóm thụ thể dopamine kích thích giải phóng norepinephrine dẫn đến co mạch, mặc dù nhiều thụ thể dopamine khác lại gây giãn mạch. Một số thuốc làm tăng độ nhạy của bộ máy co bóp cơ tim với canxi, trong khi số khác gây co mạch trực tiếp thông qua kích thích thụ thể angiotensin II. (Xem thêm phần ‘Cơ chế sinh lý của hiện tượng co mạch’ ở dưới.)

Cách dùng thuốc vận mạch – Việc truyền thuốc vận mạch qua đường ngoại vi hoặc thông qua catheter midline là hợp lý tại các trung tâm có quy định cụ thể và quy trình theo dõi phù hợp. Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, có thể truyền norepinephrine hoặc các thuốc tương đương liều tối đa 0,3 mcg/kg/phút (khoảng 20 mcg/phút) qua catheter tĩnh mạch ngoại vi (PIV) trong tối đa 72 giờ. Catheter midline có thể được sử dụng cho các liều vận mạch cao hơn. Chúng tôi xử trí tình trạng thoát mạch bằng phentolamine và tránh truyền vasopressin qua PIV vì không có thuốc giải độc cho hiện tượng thoát mạch tại chỗ. (Xem thêm phần ‘Cách dùng và đường tiếp cận mạch máu’ ở dưới.)

Nguyên tắc – Thuốc vận mạch được chỉ định khi MAP < 60 mmHg hoặc khi huyết áp tâm thu giảm quá 30 mmHg so với mức nền, nếu một trong hai tình trạng này dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan đích do giảm tưới máu. (Xem thêm phần ‘Nguyên tắc’ ở dưới.)

Các vấn đề thực hành khác – Cần bù đủ thể tích tuần hoàn trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc vận mạch để đạt hiệu quả tối đa. Bệnh nhân cần được đánh giá lại thường xuyên sau khi bắt đầu liệu pháp vận mạch. Các vấn đề thường gặp bao gồm hiện tượng lờn thuốc (tachyphylaxis), có thể đòi hỏi phải điều chỉnh liều, cũng như các biến cố huyết động kèm theo cần được nhận diện và xử trí kịp thời. (Xem thêm phần ‘Các vấn đề thực hành khác’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc – Việc lựa chọn thuốc khởi đầu nên dựa trên nguyên nhân gây sốc được nghi ngờ (ví dụ: dobutamine cho sốc tim không kèm tụt huyết áp nặng, norepinephrine cho sốc nhiễm khuẩn và sốc tim có tụt huyết áp, epinephrine cho sốc phản vệ) (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Các vấn đề thực hành khác’ ở dưới và “Điều trị và tiên lượng sốc tim biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp”, mục ‘Tụt huyết áp’.)

Biến chứng – Các biến chứng của liệu pháp vận mạch bao gồm giảm tưới máu (đặc biệt ảnh hưởng đến các chi, mạc treo hoặc thận), loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, thoát mạch ngoại vi gây hoại tử da và tăng đường huyết. (Xem thêm phần ‘Biến chứng’ ở dưới.)