Liệu pháp Corticosteroid trong sốc nhiễm khuẩn kháng trị ở người lớn

TÓM TẮT

Suy tuyến thượng thận liên quan đến tình trạng bệnh nặng

Phạm vi – Suy tuyến thượng thận tuyệt đối hiếm gặp ở bệnh nhân nặng. Suy tuyến thượng thận tương đối (tức là thiếu hụt corticosteroid liên quan đến tình trạng bệnh nặng) phổ biến hơn, mặc dù hiện vẫn thiếu một định nghĩa rõ ràng. (Xem thêm ‘Suy tuyến thượng thận tương đối’ ở dưới.)

Cơ chế – Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, có nhiều cơ chế dẫn đến suy tuyến thượng thận, bao gồm tăng nồng độ cortisol trong tuần hoàn, giảm đáp ứng của vỏ tuyến thượng thận và kháng glucocorticoid. (Xem thêm ‘Cơ chế suy tuyến thượng thận trong sốc nhiễm khuẩn’ ở dưới.)

Xét nghiệm cận lâm sàng – Chúng tôi không sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng để lựa chọn liệu pháp corticosteroid cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, vì việc đo nồng độ cortisol huyết tương và nghiệm pháp kích thích bằng hormone ACTH không đáng tin cậy trên nhóm đối tượng này và không thể dự đoán được những bệnh nhân nào sẽ có đáp ứng với điều trị. (Xem thêm ‘Đánh giá dự trữ tuyến thượng thận (thường không thực hiện)’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận của chúng tôi – Những bệnh nhân người lớn sốc nhiễm khuẩn được chỉ định điều trị bằng corticosteroid bao gồm:

• Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do các tình trạng đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid – Các chỉ định, lựa chọn thuốc và liều dùng được trình bày chi tiết tại các phần riêng biệt:
  • Các bệnh lý đáp ứng với steroid (ví dụ: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp, viêm phổi tổ chức hóa, hội chứng thực bào tế bào máu) – (Xem “Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp vô căn”, phần ‘Điều trị’, “Viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguyên nhân”, phần ‘Điều trị’ và “Điều trị và tiên lượng hội chứng thực bào tế bào máu”, phần ‘Bệnh nhân bệnh nặng cấp tính hoặc diễn tiến xấu’.)
  • Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) kháng các liệu pháp điều trị tiêu chuẩn – (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Quản lý dịch, dược lý trị liệu và chăm sóc hỗ trợ ở người lớn”.)
  • COVID-19 nặng – (Xem “COVID-19: Quản lý bệnh nhân người lớn nhập viện”, phần ‘Dexamethasone và các glucocorticoid khác’.)
  • Viêm phổi cộng đồng nặng – (Xem “Điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”.)

Sốc nhiễm khuẩn kháng trị – Ở bệnh nhân người lớn sốc nhiễm khuẩn kháng trị, chúng tôi đề nghị sử dụng corticosteroid (Khuyến cáo 2B). Sốc kháng trị được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài hơn một giờ sau khi đã hồi sức dịch đầy đủ và sử dụng thuốc vận mạch. Hướng tiếp cận này dựa trên các dữ liệu cho thấy thời gian hồi phục sốc nhanh hơn và có khả năng cải thiện tỷ lệ tử vong, tùy thuộc vào phác đồ sử dụng và kiểu hình bệnh nhân.

Phác đồ corticosteroid – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi mô phỏng theo các phác đồ trong các nghiên cứu cho thấy có lợi ích:

Lựa chọn thuốc và liều dùng – Khi có chỉ định, chúng tôi đề nghị sử dụng hydrocortisone truyền tĩnh mạch kết hợp với fludrocortisone đường tiêu hóa thay vì các phác đồ corticosteroid khác (Khuyến cáo 2C). Liều hydrocortisone thông thường là 200 đến 300 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, chia làm nhiều lần; liều fludrocortisone là 0,05 đến 0,1 mg đường tiêu hóa một lần mỗi ngày. Chúng tôi áp dụng phác đồ này dựa trên các dữ liệu hạn chế cho thấy sự kết hợp này có thể mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ và ‘Liều dùng’ ở dưới.)

Thời gian điều trị – Corticosteroid thường được sử dụng trong 5 đến 7 ngày và không giảm liều dần. Nếu sốc tái phát sau khi ngừng thuốc, có thể khởi động lại corticosteroid và đánh giá lại tình trạng sốc còn tồn tại của bệnh nhân. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)