Gút: Điều trị các đợt cấp

TÓM TẮT

Xem xét trước điều trị – Việc điều trị sớm cơn gout cấp giúp giải quyết tình trạng viêm nhanh chóng và triệt để hơn. Tuy nhiên, biểu hiện của gout và viêm khớp nhiễm khuẩn có thể tương tự nhau. Do đó, nên tránh sử dụng glucocorticoid cho đến khi loại trừ được khả năng viêm khớp nhiễm khuẩn một cách hợp lý. (Xem thêm ‘Xem xét trước điều trị’ ở dưới.)

Điều trị cơn gout cấp

Lựa chọn thuốc – Việc lựa chọn liệu pháp kháng viêm cho cơn gout cấp phụ thuộc vào các yếu tố ảnh hưởng mạnh đến nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của từng loại thuốc, như được mô tả trong sơ đồ (sơ đồ 1) (xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới):

• Nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn – Trong trường hợp này, cần tiến hành đánh giá bổ sung và cân nhắc điều trị theo kinh nghiệm cho cơn gout cấp bằng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc colchicine. (Xem ‘Loại trừ các chẩn đoán phân biệt’, ‘Thuốc kháng viêm không steroid’ và ‘Colchicine’ ở dưới.)
• Không nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn – Khi đó, chúng tôi lựa chọn liệu pháp kháng viêm (cụ thể là glucocorticoid toàn thân, NSAID hoặc colchicine) dựa trên các chống chỉ định của từng loại thuốc, sự sẵn có của thuốc và nguyện vọng của bệnh nhân (xem ‘Glucocorticoid toàn thân’, ‘Thuốc kháng viêm không steroid’ và ‘Colchicine’ ở dưới). Đối với bệnh nhân gout cấp ảnh hưởng từ 1 đến 2 khớp, tiêm glucocorticoid nội khớp là một phương án thay thế cho điều trị toàn thân nếu có thể thực hiện kịp thời (tức là trong vòng 24 giờ). (Xem ‘Glucocorticoid nội khớp’ ở dưới.)

Liều dùng và cách dùng – Hướng dẫn về liều lượng và cách dùng bao gồm (xem ‘Liều dùng, thời gian và hiệu quả của các liệu pháp’ ở dưới):

• Glucocorticoid toàn thân – Sử dụng prednisone 40 mg/ngày hoặc, đối với bệnh nhân cần điều trị đường tiêm, dùng methylprednisolone tĩnh mạch 20 mg x 2 lần/ngày hoặc triamcinolone acetate tiêm bắp 40 – 60 mg mỗi 2 ngày. Tiếp tục dùng glucocorticoid cho đến khi cơn viêm dứt hẳn. Tránh dùng glucocorticoid toàn thân cho bệnh nhân đang nhiễm trùng, đái tháo đường khó kiểm soát (brittle diabetes) hoặc mới phẫu thuật có vết thương chưa lành. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở dưới.)
• NSAIDs – Có thể sử dụng bất kỳ loại NSAID nào với liều đầy đủ (ví dụ: naproxen 500 mg x 2 lần/ngày) cho đến vài ngày sau khi cơn viêm kết thúc. Tránh dùng NSAID ở người cao tuổi và những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ liên quan đến thuốc (ví dụ: tổn thương thận, bệnh tim mạch, xuất huyết tiêu hóa). (Xem ‘Thuốc kháng viêm không steroid’ ở dưới.)
• Colchicine – Ngày đầu tiên điều trị, dùng 1,2 mg colchicine đường uống, sau đó 1 giờ dùng tiếp 0,6 mg. Những ngày tiếp theo, dùng 0,6 mg x 2 lần/ngày cho đến 48 giờ sau khi hết cơn viêm. Cần điều chỉnh liều hoặc tránh dùng colchicine ở bệnh nhân suy gan, suy thận hoặc bệnh nhân đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến hệ thống cytochrome P450. (Xem ‘Colchicine’ ở dưới.)

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt

• Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi sử dụng colchicine hoặc glucocorticoid đường uống để tránh làm tăng nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi dùng NSAID. Bác sĩ có kinh nghiệm cũng có thể thực hiện tiêm glucocorticoid nội khớp an toàn cho một hoặc hai khớp. (Xem ‘Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông’ ở dưới.)
• Người cao tuổi – Đối với người cao tuổi, chúng tôi thường sử dụng glucocorticoid toàn thân hoặc nội khớp để kiểm soát cơn gout cấp, do nhóm đối tượng này thường kém dung nạp hoặc có chống chỉ định với cả NSAID và colchicine. (Xem ‘Người cao tuổi’ ở dưới.)
• Bệnh nhân bệnh thận mạn – Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, chúng tôi sử dụng glucocorticoid toàn thân hoặc nội khớp, đồng thời tránh dùng colchicine và NSAID. Với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, NSAID có thể được dùng như một phương án thay thế cho glucocorticoid. (Xem ‘Bệnh thận giai đoạn cuối và ghép thận’ ở dưới.)

Bệnh kháng trị hoặc không đáp ứng

Đối với bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với điều trị, chúng tôi đánh giá lại chẩn đoán và kiểm tra sự tuân thủ điều trị (xem ‘Đánh giá lại chẩn đoán’ ở dưới). Sau đó, điều chỉnh liệu pháp tùy theo mức độ đáp ứng:

• Đáp ứng một phần hoặc tái phát sớm (rebound flare) – Bệnh nhân có đáp ứng một phần hoặc gặp tình trạng tái phát sau đáp ứng ban đầu có thể cần kéo dài thời gian điều trị ban đầu. (Xem ‘Tái phát sớm’ và ‘Đáp ứng một phần’ ở dưới.)
• Bệnh kháng trị – Với bệnh nhân không cải thiện sau 3 ngày điều trị, chúng tôi điều chỉnh liệu pháp tùy theo loại thuốc dùng ban đầu. Nếu kháng NSAID hoặc colchicine, chuyển sang dùng glucocorticoid toàn thân. Nếu kháng glucocorticoid toàn thân, tối ưu hóa liều lượng và đường dùng (ví dụ: tăng lên 40 mg prednisone hoặc tương đương, dùng glucocorticoid tĩnh mạch từ 1 – 2 ngày đối với bệnh nhân nội trú). Có thể phối hợp thêm glucocorticoid nội khớp nếu bệnh nhân chỉ ảnh hưởng một hoặc hai khớp. (Xem ‘Bệnh kháng trị’ ở dưới.)
• Bệnh nan trị – Với những bệnh nhân nan trị với các liệu pháp chuẩn, các lựa chọn bao gồm ức chế interleukin 1 (IL-1) (ví dụ: anakinra 100 mg tiêm dưới da hàng ngày cho đến khi hết cơn viêm) hoặc một liều duy nhất canakinumab 150 mg tiêm dưới da. (Xem ‘Bệnh nan trị’ và ‘Phong tỏa Interleukin 1’ ở dưới.)