Điều trị bổ trợ ung thư nội mạc tử cung nguy cơ cao

TÓM TẮT

Định nghĩa nguy cơ cao – Bệnh nhân được phân loại là ung thư nội mạc tử cung nguy cơ cao nếu có đặc điểm mô bệnh học nguy cơ cao (ung thư biểu mô dạng dịch, tế bào sáng, không biệt hóa, hỗn hợp, giống màng dưỡng tinh/mesonephric-like, loại nhầy đường tiêu hóa, ung thư biểu mô tuyến – sarcoma, và ung thư biểu mô nội mạc tử cung dạng nội mạc cấp độ cao), hoặc bệnh ở giai đoạn bệnh lý III/IV bất kể mô bệnh học nào (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Định nghĩa nguy cơ cao’ ở dưới).

Bệnh giai đoạn sớm

Ung thư p53 dương tính – Trong trường hợp phân loại phân tử cho thấy tình trạng đột biến p53 (mà không đi kèm đột biến POLE), giai đoạn FIGO sẽ được điều chỉnh đối với bệnh giai đoạn sớm (bảng 2). Một số tác giả và biên tập viên đề xuất hóa trị, trong khi số khác thì không đối với ung thư p53 dương tính giai đoạn sớm (xem mục ‘Ung thư p53 dương tính’ ở dưới). Mặc dù hệ thống phân giai đoạn không đặc biệt xem xét các khối u có tình trạng p53 bất thường đi kèm với thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai (MMR deficiency), các nghiên cứu ban đầu cho thấy những loại ung thư này có nguy cơ thấp hơn.

Các loại ung thư khác

• Đối với phụ nữ có ung thư mô bệnh học nguy cơ cao nhưng chỉ khu trú ở nội mạc tử cung hoặc trong polyp mà không xâm lấn cơ tử cung, chúng tôi đề xuất theo dõi (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, tùy vào nguyện vọng của bệnh nhân và bác sĩ, có thể cân nhắc điều trị bổ trợ bằng xạ trị áp sát âm đạo (VBT). (Xem mục ‘Khu trú ở nội mạc tử cung’ ở dưới).
• Đối với bệnh nhân có mô bệnh học nguy cơ cao giai đoạn sớm có xâm lấn cơ tử cung, các lựa chọn chấp nhận được bao gồm xạ trị (RT) vùng chậu đơn độc hoặc kết hợp với hóa trị. Xạ trị vùng chậu nên được thực hiện bằng phương pháp xạ trị điều biến cường độ (IMRT) để giảm độc tính nếu có điều kiện. (Xem mục ‘Xâm lấn cơ tử cung’ ở dưới).

Bệnh giai đoạn III

Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III có thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai có thể đo lường được, chúng tôi khuyến cáo bổ sung dostarlimab hoặc pembrolizumab vào phác đồ hóa trị (Khuyến cáo 1B). Các chuyên gia hiện vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều về việc sử dụng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch kết hợp với hóa trị trong các loại ung thư giai đoạn III khác. (Xem mục ‘Kết hợp thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch với hóa trị cho một số loại ung thư chọn lọc’ ở dưới).

Đối với hầu hết phụ nữ giai đoạn III, chúng tôi đề xuất hóa trị hệ thống bổ trợ thay vì xạ trị toàn vùng chậu (Khuyến cáo 2B). Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện hóa trị vì bất kỳ lý do gì, chúng tôi áp dụng xạ trị toàn vùng chậu. Ngoài ra, dữ liệu cho ung thư biểu mô tế bào sáng còn hạn chế; mặc dù hầu hết các chuyên gia không thay đổi phương pháp tiếp cận thông thường, một số khác vẫn đề xuất xạ trị có hoặc không kèm hóa trị cho loại mô bệnh học này. (Xem mục ‘Lựa chọn phác đồ điều trị hệ thống’ ở dưới).

Bệnh giai đoạn IV – Việc quản lý bệnh giai đoạn IV được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị ban đầu ung thư nội mạc tử cung di căn”).

Lựa chọn phác đồ điều trị hệ thống

Đối với bệnh nhân hóa trị, chúng tôi đề xuất phác đồ carboplatin kết hợp paclitaxel thay vì các phác đồ phối hợp dựa trên platinum khác (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi chỉ định 6 chu kỳ hóa trị (bất kể có thực hiện xạ trị hay không). (Xem mục ‘Lựa chọn phác đồ điều trị hệ thống’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân điều trị miễn dịch, có thể sử dụng dostarlimab hoặc pembrolizumab cho hầu hết các loại mô bệnh học, tùy thuộc vào ưu tiên của cơ sở y tế hoặc sự sẵn có của thuốc. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến – sarcoma tử cung, chúng tôi ưu tiên dùng dostarlimab hơn pembrolizumab do thuốc sau chưa được nghiên cứu trên đối tượng này. Thời gian điều trị là 3 năm đối với dostarlimab hoặc 2 năm đối với pembrolizumab.

Việc bổ sung trastuzumab cho bệnh nhân giai đoạn III/IV có HER2 dương tính được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị ban đầu ung thư nội mạc tử cung di căn”, phần ‘Khối u dạng dịch biểu hiện quá mức HER2’).

Áp dụng VBT trong một số trường hợp chọn lọc – Đối với phụ nữ điều trị hóa trị bổ trợ, một số chuyên gia đề xuất xạ trị áp sát âm đạo (VBT) để giúp kiểm soát tái phát tại chỗ (ví dụ: bệnh nhân có tổn thương cổ tử cung hoặc xâm lấn mạch máu bạch huyết diện rộng). Tuy nhiên, thực hành lâm sàng hiện còn có sự khác biệt. (Xem mục ‘Áp dụng VBT trong một số trường hợp chọn lọc’ ở dưới).

Theo dõi sau điều trị – Chúng tôi thực hiện thăm khám lâm sàng (bao gồm rà soát triệu chứng, khám thực thể theo định hướng triệu chứng và khám vùng chậu) định kỳ 3 tháng một lần trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng hoặc hàng năm. Mặc dù một số bác sĩ sử dụng kháng nguyên ung thư (CA) 125 như một phần của quy trình theo dõi định kỳ, hiện chưa có bằng chứng chất lượng cao cho thấy việc theo dõi CA 125 giúp cải thiện kết cục điều trị. (Xem mục ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới).