Hội chứng tiêu khối u: Phòng ngừa và điều trị

TÓM TẮT

Mô tả – Hội chứng ly giải u (TLS) là một cấp cứu ung thư gây ra bởi tình trạng ly giải tế bào u ồ ạt, giải phóng kali, phosphat và acid uric vào hệ tuần hoàn. Sự lắng đọng của acid uric và/hoặc calci phosphat trong các ống thận có thể gây tổn thương thận cấp.

Tổng quan (xem ‘Tổng quan’ ở dưới).

Biểu hiện lâm sàng – Các triệu chứng (ví dụ: nôn, lờ đờ, đau hông lưng/vùng chậu, rối loạn nhịp tim, co giật, co thắt cơ) phản ánh hậu quả chuyển hóa của tăng kali máu, tăng phosphat máu, hạ calci máu, tăng acid uric máu và suy giảm chức năng thận.

TLS thường xuất hiện khi điều trị các bệnh ung thư có tốc độ tăng trưởng cao (đặc biệt là các bệnh ác tính huyết học) với gánh nặng u lớn và/hoặc độ nhạy cao với liệu pháp điều trị, nhưng hội chứng này cũng có thể xảy ra tự phát.

Chẩn đoán và phân độ

• TLS được xác định dựa trên sự gia tăng nồng độ acid uric, kali, và phosphor huyết thanh và/hoặc giảm calci máu (bảng 1).
• Mức độ nghiêm trọng của TLS được phân độ dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh, các cơn rối loạn nhịp tim và/hoặc co giật (bảng 2).

Các yếu tố nguy cơ – Nguy cơ thay đổi tùy thuộc vào loại bệnh lý ác tính, gánh nặng bệnh tật, phương pháp điều trị ung thư và các bệnh lý đồng mắc.

Dự phòng – Các biện pháp dự phòng được hướng dẫn dựa trên nguy cơ TLS (bảng 3), các bệnh lý đồng mắc, tình trạng rối loạn điện giải sẵn có, các loại thuốc đang sử dụng và các phác đồ điều trị ung thư.

Nguy cơ cao – Chúng tôi đề xuất thực hiện bù dịch qua đường tĩnh mạch (IV) kết hợp với rasburicase, thay vì bù dịch kết hợp với allopurinol (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Nguy cơ cao’ ở dưới.)

• Rasburicase – Chúng tôi chỉ định một liều rasburicase (urate oxidase tái tổ hợp) duy nhất, với các liều điều trị bổ sung nếu cần, thay vì thực hiện các đợt điều trị hàng ngày liên tiếp. (Xem ‘Rasburicase’ ở dưới.)
• Không nên dùng rasburicase cho bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ thiếu hụt men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), hoặc những bệnh nhân từng bị phản vệ, quá mẫn, tan máu hoặc methemoglobin máu sau khi điều trị bằng rasburicase trước đó. (Xem ‘Rasburicase’ ở dưới.)
• Việc sử dụng khẩn cấp trong trường hợp chưa có kết quả xét nghiệm G6PD đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Cách dùng và liều lượng’ ở dưới.)
• Rasburicase có thể làm giảm giá trị acid uric một cách giả tạo trừ khi mẫu xét nghiệm được làm lạnh và xử lý ngay lập tức. (Xem ‘Các mức acid uric có thể sai lệch’ ở dưới.)
• Bù dịch IV – Lượng nước tiểu nên được duy trì ở mức $\ge \text{80 đến 100 mL/m}^2$ với việc bù dịch IV đầy đủ. Thuốc lợi tiểu quai thường không cần thiết và chống chỉ định ở bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn hoặc bệnh thận tắc nghẽn. (Xem ‘Bù dịch qua đường tĩnh mạch’ ở dưới.)

Nguy cơ trung bình – Chúng tôi đề xuất bù dịch IV kết hợp với allopurinol, thay vì bù dịch kết hợp với rasburicase (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Nguy cơ trung bình’ ở dưới.)

• Allopurinol – Allopurinol làm giảm sự hình thành acid uric mới nhưng không làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh đã tăng cao sẵn có. Không nên sử dụng allopurinol khi acid uric $\ge \text{8 mg/dL}$ (476 micromol/L). Cách dùng, độc tính và các tương tác thuốc được mô tả ở trên. (Xem ‘Allopurinol’ ở dưới.)
• Không nên dùng allopurinol chung với azathioprine hoặc mercaptopurine, và có thể không phù hợp cho bệnh nhân có nguy cơ gia tăng các tác dụng phụ liên quan đến HLA-B*58:01 (phổ biến hơn ở người gốc Hán, Thái hoặc Hàn Quốc), như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Thận trọng và độc tính’ ở dưới.)
• Febuxostat có thể được sử dụng như một thuốc hạ acid uric thay thế khi cả allopurinol và rasburicase đều không phù hợp.

Bù dịch IV – Việc bù dịch và duy trì lượng nước tiểu đầy đủ đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Bù dịch qua đường tĩnh mạch’ ở dưới.)

Theo dõi – Đánh giá nền và theo dõi định kỳ được hướng dẫn bởi các yếu tố nguy cơ TLS và bệnh lý đồng mắc. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Quản lý TLS – Tăng kali máu, tăng acid uric máu, hạ calci máu và suy giảm chức năng thận đòi hỏi phải xử trí ngay lập tức; khuyến cáo nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận. (Xem ‘Quản lý TLS’ ở dưới.)

Rối loạn điện giải – Quản lý kali, phosphat và calci. (Xem ‘Rối loạn điện giải’ ở dưới.)

• Tăng kali máu (ví dụ: dùng thuốc gắn kali đường uống, glucose kết hợp insulin). (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người trưởng thành”.)
• Tăng phosphat máu (ví dụ: thuốc gắn phosphat đường uống). (Xem “Tổng quan về nguyên nhân và điều trị tăng phosphat máu”.)
• Tránh bổ sung calci trừ khi hạ calci máu có triệu chứng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hạ calci máu”.)

Liệu pháp thay thế thận – Quản lý tổn thương thận cấp. (Xem ‘Liệu pháp thay thế thận’ ở dưới.)

Các chỉ định cho liệu pháp thay thế thận được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tổng quan về quản lý tổn thương thận cấp (AKI) ở người trưởng thành”.)