Xử trí và tiên lượng bệnh nhân cần thở máy kéo dài tại các bệnh viện cấp cứu dài hạn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Thông khí cơ học kéo dài (PMV) được định nghĩa là tình trạng cần thông khí cơ học trên 21 ngày với thời gian ít nhất 6 giờ mỗi ngày, mặc dù nhiều nghiên cứu sử dụng các mốc thời gian khác nhau để định nghĩa PMV. Khoảng 4% đến 13% bệnh nhân thở máy cần PMV. Những bệnh nhân này thường được điều trị tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn. (Xem thêm ‘Giới thiệu’, ‘Định nghĩa’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu – Khi nhập viện, chúng tôi khai thác bệnh sử chi tiết về bệnh lý cấp tính nặng của bệnh nhân và thực hiện thăm khám toàn diện, bao gồm các nội dung sau (xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới):

• Tiến trình bệnh lý tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
• Lý do và thời gian nằm ICU.
• Các biến chứng trong thời gian nằm ICU.
• Các phương pháp điều trị đã áp dụng.
• Các vấn đề cần theo dõi.
• Chi tiết về mở khí quản.
• Thông số cài đặt máy thở.
• Tiền sử thực hiện các thử nghiệm thở tự nhiên (SBT).
• Các bệnh lý sẵn có.
• Rà soát và đối chiếu thuốc.
• Các triệu chứng và dấu hiệu hiện tại.
• Thăm khám thường quy bao gồm đánh giá da, vị trí mở khí quản, thần kinh và cơ xương khớp.
• Các xét nghiệm thường quy, khí máu động mạch, chức năng gan, đông máu, cùng với X-quang ngực, điện tâm đồ và phân tích nước nước tiểu. Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bổ sung sẽ được chỉ định tùy theo từng bệnh nhân.

Quản lý và điều trị – Việc quản lý tập trung chủ yếu vào tối ưu hóa điều trị các bệnh lý nền (ví dụ: các bệnh lý phổi), cai máy thở, phục hồi chức năng (bao gồm vật lý trị liệu, dinh dưỡng, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu) và xử lý các biến chứng thường gặp ở nhóm đối tượng này (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng phổi, biến chứng mở khí quản).

Cai máy thở – Hiện chưa có phác đồ tối ưu cho việc cai máy thở ở bệnh nhân PMV.

Quá trình cai máy có thể bắt đầu khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn được liệt kê trong bảng (bảng 2). (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân PMV, chúng tôi đề xuất phương pháp cai máy chậm, thực hiện một lần mỗi ngày với thời gian SBT kéo dài dần, thay vì giảm dần liên tục mức độ hỗ trợ thông khí (Khuyến cáo 2C). Chiến lược này dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi và hiệu quả đạt được trên nhóm bệnh nhân cấp tính tại ICU. (Xem ‘Chiến lược cai máy thở’ ở dưới và “Chiến lược cai máy ban đầu ở người trưởng thành thở máy”, phần ‘Thử thở tự nhiên (SBT) hàng ngày’.)

SBT có thể được thực hiện bằng cách sử dụng áp lực hỗ trợ mức thấp (PSV-SBT; ví dụ: 5 đến 8 cm H₂O) hoặc dùng collar khí quản. Việc lựa chọn tùy thuộc vào khả năng dung nạp của bệnh nhân với mỗi loại SBT và quy trình của từng cơ sở y tế. Ưu điểm của PSV-SBT là giúp theo dõi sát hơn thể tích khí lưu thông và tần số thở, điều này phù hợp hơn cho những bệnh nhân có rối loạn tri giác hoặc không dung nạp các lần SBT trước đó. Collar khí quản thường khiến bệnh nhân cảm thấy thoải mái và tự tin hơn (vì họ tạm thời thoát khỏi máy thở); sử dụng collar khí quản trong SBT có thể rút ngắn thời gian hoàn tất quá trình cai máy. (Xem ‘Phương pháp cai máy thở’ ở dưới và “Chiến lược cai máy ban đầu ở người trưởng thành thở máy”, phần ‘Lựa chọn hỗ trợ thông khí’.)

Khi bệnh nhân có thể dung nạp collar khí quản trong 24 giờ, chúng tôi sẽ chuẩn bị cho việc rút ống mở khí quản. Quy trình rút ống được hướng dẫn chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Mở khí quản: Chăm sóc hậu phẫu, duy trì và biến chứng ở người trưởng thành”, phần ‘Rút ống mở khí quản’.)

Đối với những bệnh nhân thất bại khi thực hiện SBT tại bất kỳ thời điểm nào, chúng tôi sẽ quay lại cài đặt máy thở trước đó và xử lý các nguyên nhân tiềm tàng gây thất bại trước khi bắt đầu lại SBT.

Tiên lượng – Tiên lượng của bệnh nhân PMV thường kém. Chúng tôi thực hiện thảo luận thẳng thắn và sớm về kết cục điều trị để gia đình và bệnh nhân có những kỳ vọng thực tế. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân PMV rất cao (33% đến 77%) và ngay cả với những người sống sót, chất lượng cuộc sống thường thấp. Chỉ một tỉ lệ nhỏ có thể trở lại cuộc sống độc lập với chức năng vận động đạt mức hài lòng. Bệnh nhân thường gặp các rối loạn chức năng về thể chất, nhận thức và tâm lý. Tuổi cao và nhiều bệnh đồng mắc là những yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tử vong. (Xem ‘Tỉ lệ tử vong và các yếu tố tiên lượng’ ở dưới.)

Tỉ lệ cai máy thành công dao động từ 35% đến 60%. Bệnh nhân được xem là phụ thuộc máy thở vĩnh viễn khi các nỗ lực cai máy trong vòng ba tháng đều thất bại. (Xem ‘Thành công trong cai máy thở’ ở dưới.)

Tỉ lệ bệnh nhân được xuất viện về nhà dao động từ 16% đến 47%. (Xem ‘Xuất viện về nhà’ ở dưới.)