Xử trí ban đầu tình trạng tăng đường huyết ở người lớn bị đái tháo đường tuýp 2

TÓM TẮT

Giáo dục điều trị đái tháo đường toàn diện — Tất cả bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường nên tham gia chương trình giáo dục tự quản lý bệnh toàn diện, bao gồm hướng dẫn về dinh dưỡng và chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, tối ưu hóa kiểm soát chuyển hóa và phòng ngừa biến chứng. Việc giảm cân thông qua chế độ ăn, tập luyện và thay đổi hành vi đều có thể giúp cải thiện kiểm soát đường huyết, mặc dù đa số bệnh nhân đái tháo đường type 2 sẽ cần sử dụng thuốc. (Xem ‘Giáo dục điều trị đái tháo đường’ ở dưới.)

Mục tiêu đường huyết — Mục tiêu HbA1C ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần được cá thể hóa, cân bằng giữa lợi ích giảm biến chứng mạch máu nhỏ theo thời gian với các nguy cơ tức thời như hạ đường huyết và các tác dụng bất lợi khác của điều trị. Đối với hầu hết bệnh nhân, một mục tiêu hợp lý là HbA1C < 7% (53,0 mmol/mol) (công cụ tính toán 1). Mục tiêu đường huyết thường được đặt cao hơn ở người cao tuổi, bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc, tiên lượng sống ngắn hoặc ít có khả năng hưởng lợi từ điều trị tích cực. (Xem ‘Quản lý đường huyết’ ở dưới và “Quản lý đường huyết và biến chứng mạch máu trong đái tháo đường type 2”, phần ‘Lựa chọn mục tiêu đường huyết’.)

Không triệu chứng, không có tình trạng dị hóa — Đa số bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường type 2 không có triệu chứng và không có dấu hiệu dị hóa (ví dụ: không đa niệu, đa khát hoặc sụt cân không chủ ý).

Điều trị ban đầu với metformin — Có nhiều lựa chọn dược lý để điều trị đái tháo đường (bảng 1). Nếu không có chống chỉ định cụ thể hoặc không có chỉ định mạnh cho nhóm thuốc khác, chúng tôi đề xuất metformin là liệu pháp khởi đầu cho hầu hết bệnh nhân (Khuyến cáo 2B). Mặc dù một số hướng dẫn và chuyên gia ủng hộ việc sử dụng các thuốc thay thế ngay từ đầu dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với metformin, chúng tôi ưu tiên khởi đầu bằng một loại thuốc duy nhất (thường là metformin), sau đó mới thêm tuần tự các thuốc hạ đường huyết khác khi cần thiết. (Xem ‘Metformin’ và ‘Hiệu quả hạ đường huyết’ ở dưới.)

Chúng tôi đề xuất khởi đầu metformin ngay tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường (Khuyến cáo 2C), cùng với tư vấn can thiệp lối sống. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có các yếu tố gây tăng đường huyết rõ ràng, có thể thay đổi được và có động lực điều chỉnh (ví dụ: cam kết giảm tiêu thụ đồ uống có đường) hoặc có HbA1C gần mức mục tiêu (tức là < 7,5%), việc thử nghiệm thay đổi lối sống trong 3 đến 6 tháng trước khi khởi đầu điều trị dược lý là hợp lý. (Xem ‘Khi nào bắt đầu điều trị’ ở dưới.)

Liều metformin nên được tăng dần đến liều hiệu quả tối đa (thường là 2000 mg/ngày, chia nhiều lần) trong vòng 1 đến 2 tháng tùy theo mức độ dung nạp. Không dùng metformin khi độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m² hoặc khi có các tình trạng dễ dẫn đến nhiễm toan lactic. (Xem “Metformin trong điều trị đái tháo đường type 2 ở người trưởng thành”, phần ‘Chống chỉ định’.)

Có chỉ định mạnh cho nhóm thuốc khác hoặc chống chỉ định với metformin — Đối với những bệnh nhân không thể dùng metformin hoặc có chỉ định mạnh cho một nhóm thuốc khác, chúng tôi lựa chọn thuốc hạ đường huyết thay thế dựa trên các bệnh đồng mắc của bệnh nhân (bảng 1). (Xem ‘Chỉ định mạnh cho nhóm thuốc khác hoặc chống chỉ định với metformin’ ở dưới.)

Có bệnh đồng mắc tim mạch và/hoặc thận — Đối với bệnh nhân có bệnh đồng mắc tim-thận, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (semaglutide [dạng tiêm dưới da hoặc uống], dulaglutide, hoặc liraglutide) hoặc thuốc ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) đã chứng minh được lợi ích trên tim và thận (Khuyến cáo 2B). Việc lựa chọn thuốc được thực hiện thông qua thảo luận và cùng ra quyết định với bệnh nhân, tập trung vào lợi ích, tác dụng bất lợi trong bối cảnh mức độ tăng đường huyết cũng như các bệnh đồng mắc và sở thích của bệnh nhân. (Xem ‘Bệnh tim mạch hoặc bệnh thận đã xác định’ ở dưới.)

Hầu hết bệnh nhân trong các thử nghiệm về kết cục tim mạch và thận đều đã có bệnh tim mạch (CVD) hoặc bệnh thận do đái tháo đường (DKD) kèm theo albumin niệu tăng nặng; nhóm bệnh nhân này có cơ sở bằng chứng mạnh nhất, lợi ích tuyệt đối và chỉ định rõ ràng nhất cho các thuốc này. Những bệnh nhân có nguy cơ CVD cao nhưng chưa từng có biến cố có thể được hưởng lợi, nhưng cơ sở bằng chứng ít mạnh mẽ hơn. Tương tự, bệnh nhân không tăng albumin niệu nặng vẫn có một số lợi ích, nhưng lợi ích tuyệt đối lớn hơn ở những người tăng albumin niệu nặng.

Béo phì và/hoặc bệnh đồng mắc liên quan đến béo phì — Nếu có chỉ định mạnh về quản lý béo phì, đặc biệt là khi có các bệnh đồng mắc liên quan (ví dụ: hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn), liệu pháp dựa trên GLP-1 là một lựa chọn khởi đầu hiệu quả. Trong số các thuốc nhóm GLP-1, tirzepatide mang lại mức giảm cân lớn nhất, tiếp theo là semaglutide tiêm dưới da. (Xem “Liệu pháp dựa trên GLP-1 trong điều trị đái tháo đường type 2”, phần ‘Giảm cân’.)

Chống chỉ định với metformin — Đối với bệnh nhân không có bệnh tim-thận và có mức HbA1C cách xa mục tiêu (ví dụ: > 9% [74,9 mmol/mol], không nghi ngờ đái tháo đường type 1), chúng tôi đề xuất insulin hoặc liệu pháp dựa trên GLP-1 để điều trị ban đầu (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Chống chỉ định với metformin’ ở dưới.)

Với những bệnh nhân tương tự có mức HbA1C ≤ 9%, các lựa chọn khác (ngoài insulin hoặc thuốc nhóm GLP-1) bao gồm sulfonylurea, thuốc ức chế SGLT2, thuốc ức chế DPP-4, repaglinide hoặc pioglitazone. Mỗi lựa chọn đều có ưu điểm và rủi ro riêng (bảng 1). Việc lựa chọn thuốc dựa trên hiệu quả, bệnh đồng mắc, sở thích và chi phí. Sulfonylurea vẫn là phương pháp điều trị tăng đường huyết hiệu quả cao, đặc biệt khi chi phí là rào cản. Các tác dụng phụ như hạ đường huyết và tăng cân có thể được giảm thiểu bằng cách điều chỉnh liều cẩn thận và giáo dục tự quản lý đái tháo đường. (Xem ‘Chống chỉ định với metformin’ ở dưới.)

Tăng đường huyết có triệu chứng hoặc tăng đường huyết nặng — Đối với bệnh nhân nhập viện với triệu chứng (ví dụ: sụt cân) hoặc tăng đường huyết nặng kèm keton niệu, insulin được chỉ định để điều trị ban đầu. Đối với bệnh nhân tăng đường huyết nặng (glucose huyết tương lúc đói > 250 mg/dL [13,9 mmol/L], glucose ngẫu nhiên liên tục > 300 mg/dL [16,7 mmol/L], HbA1C > 9% [74,9 mmol/mol]) nhưng không có keton niệu hoặc sụt cân tự phát, và ít khả năng mắc đái tháo đường type 1, chúng tôi đề xuất insulin hoặc thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (Khuyến cáo 2B). Đối với bệnh nhân ngại tiêm, liệu pháp khởi đầu với sulfonylurea liều cao là một lựa chọn thay thế. Nếu không có chống chỉ định, metformin có thể được bắt đầu đồng thời với insulin, liệu pháp dựa trên GLP-1 hoặc sulfonylurea. (Xem ‘Tăng đường huyết có triệu chứng (dị hóa) hoặc tăng đường huyết nặng’ ở dưới và “Liệu pháp insulin trong đái tháo đường type 2”.)

Theo dõi — Chúng tôi thực hiện xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần/năm đối với bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết, và thường xuyên hơn (mỗi quý) đối với bệnh nhân thay đổi phác đồ hoặc không đạt mục tiêu. Việc điều chỉnh tiếp theo phác đồ điều trị thường không quá 3 tháng một lần, dựa trên kết quả HbA1C (và trong một số trường hợp, dựa trên kết quả tự theo dõi đường huyết [BGM]). (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Nếu đường huyết không được kiểm soát tối ưu (HbA1C vẫn > 7,0% [53,0 mmol/mol] hoặc mức mục tiêu cụ thể cho từng bệnh nhân), cần thêm một loại thuốc khác trong vòng 2 đến 3 tháng sau khi bắt đầu can thiệp lối sống và dùng metformin. (Xem “Quản lý tăng đường huyết dai dẳng trong đái tháo đường type 2” và “Liệu pháp insulin trong đái tháo đường type 2”.)