Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn (viêm màng ngoài tim mủ)

TÓM TẮT

Viêm màng ngoài tim mủ là tình trạng nhiễm trùng khu trú tại khoang màng ngoài tim, tạo ra dịch mủ khi quan sát đại thể hoặc vi thể. Việc phân biệt này rất quan trọng vì sự hiện diện của mủ trong màng ngoài tim không đồng nghĩa với viêm màng ngoài tim nhiễm trùng, và không phải mọi trường hợp nhiễm trùng đều gây ra tràn dịch mủ. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Các cơ chế dẫn đến viêm màng ngoài tim mủ bao gồm:

• Lan truyền trực tiếp từ một ổ nhiễm trùng trong lồng ngực.
• Lan truyền theo đường máu.
• Lan từ một ổ nhiễm trùng tại cơ tim.
• Nhiễm trùng trực tiếp do chấn thương hoặc phẫu thuật lồng ngực.
• Lan từ một ổ mủ dưới cơ hoành.

(Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim mủ phổ biến nhất. Các tác nhân gây bệnh quan trọng khác bao gồm Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Candida và lao. Nhiễm trùng đa khuẩn ít gặp. (Xem ‘Vi sinh vật học’ ở dưới.)

Viêm màng ngoài tim mủ thường biểu hiện là một bệnh lý cấp tính với đặc trưng là sốt cao, nhịp tim nhanh, ho và đau ngực. Tuy nhiên, triệu chứng đau ngực trong viêm màng ngoài tim mủ ít phổ biến hơn so với viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác; nếu có, đau có thể là đau kiểu màng phổi hoặc không. Trong bối cảnh sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân viêm màng ngoài tim mủ có các dấu hiệu của viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ xương ức. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim mủ được xác lập bằng cách chọc hút dịch màng ngoài tim để nuôi cấy và soi kính hiển vi. Phương pháp chọc hút dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim được ưu tiên lựa chọn. Dịch màng ngoài tim cần được gửi xét nghiệm định lượng protein, glucose, đếm tế bào, cùng với nhuộm Gram, nhuộm kháng acid (AFB), nhuộm nấm và nuôi cấy. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị viêm màng ngoài tim mủ bao gồm dẫn lưu màng ngoài tim và liệu pháp kháng khuẩn. Chọc hút dịch màng ngoài tim thường là cách nhanh nhất để dẫn lưu khoang màng ngoài tim, mặc dù dịch đặc có thể dẫn lưu kém hoặc gây ra các ổ khu trú trong khoang màng ngoài tim. Phẫu thuật mở màng ngoài tim dưới vùng thượng vị thường cho phép dẫn lưu hoàn toàn và lâu dài hơn so với chọc hút, vì một “cửa sổ” màng ngoài tim được thiết lập trong quá trình thủ thuật và việc bóc tách các dính, các ổ khu trú bằng tay được thực hiện dễ dàng hơn. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng khuẩn đường tĩnh mạch cần được bắt đầu ngay khi nghi ngờ chẩn đoán viêm màng ngoài tim mủ. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phải bao phủ các tác nhân gây bệnh khả nghi hoặc phổ biến. Việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm phụ thuộc vào sự xem xét kỹ lưỡng các yếu tố đặc thù của bệnh nhân để tìm manh mối cho chẩn đoán căn nguyên. (Xem ‘Phác đồ kinh nghiệm’ ở dưới.)

Sau khi đã có chẩn đoán vi sinh thông qua nuôi cấy máu và/hoặc dịch màng ngoài tim, liệu pháp điều trị nên được hướng tới tác nhân cụ thể được phân lập. Thời gian điều trị cần được cá thể hóa. Điều trị đường tĩnh mạch nên được duy trì cho đến khi hết sốt, các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng biến mất và số lượng bạch cầu trở về bình thường. Nhìn chung, quá trình này thường đòi hỏi tổng thời gian điều trị từ hai đến bốn tuần. (Xem ‘Điều trị theo tác nhân gây bệnh’ và ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)