Xử trí ban đầu bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn

TÓM TẮT

Tư vấn và thay đổi lối sống – Chúng tôi khuyến nghị thay đổi chế độ ăn uống và lối sống cho tất cả bệnh nhân có các triệu chứng giống trào ngược (Khuyến cáo 2C). Bác sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân về cơ chế sinh lý đa yếu tố gây ra các triệu chứng này, đồng thời xây dựng kế hoạch thay đổi lối sống cá thể hóa, tập trung vào các yếu tố khởi phát triệu chứng cụ thể của từng bệnh nhân (bảng 2 và bảng 3). (Xem thêm mục ‘Tư vấn và thay đổi lối sống’ ở dưới.)

Điều trị theo kinh nghiệm cho hầu hết bệnh nhân – Đối với những cá nhân có triệu chứng giống trào ngược nhưng chưa nội soi, việc điều trị nội khoa bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) sẽ được thực hiện theo kinh nghiệm, dựa trên tần suất và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Khi nào có chỉ định nội soi thực quản?’ ở dưới.)

Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và ngắt quãng – Ở những bệnh nhân có triệu chứng giống trào ngược mức độ nhẹ và ngắt quãng (ít hơn 2 đợt mỗi tuần), chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng thuốc kháng histamine H2 (H2RA) liều thấp, thuốc kháng acid và/hoặc sodium alginate khi cần thiết, thay vì ức chế acid liên tục bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) (Khuyến cáo 2C). Tiếp cận theo phương pháp “tăng dần” (step-up) này giúp hạn chế lạm dụng thuốc và kiểm soát hiệu quả triệu chứng ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân triệu chứng vẫn tiếp diễn, chúng tôi sử dụng H2RA liều tiêu chuẩn hoặc PPI liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày (bảng 4) (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm mục ‘Triệu chứng nhẹ, ngắt quãng’ ở dưới.)

Bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên hoặc nghiêm trọng – Ở những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng hoặc xuất hiện thường xuyên (từ 2 đợt mỗi tuần trở lên), chúng tôi đề xuất liệu pháp ban đầu là PPI liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày (Khuyến cáo 2B). Cách tiếp cận này giúp tối đa hóa khả năng giảm triệu chứng nhanh chóng. (Xem thêm mục ‘Triệu chứng nghiêm trọng hoặc thường xuyên’ ở dưới.)

Điều trị dựa trên kết quả nội soi – Đối với những cá nhân được nội soi thực quản sớm, việc điều trị sẽ dựa trên kết quả nội soi (sơ đồ 2).

• Bệnh nhân viêm thực quản trợt – Ở bệnh nhân viêm thực quản trợt (phân loại Los Angeles [LA] từ B đến D), chúng tôi khuyến cáo liệu pháp ức chế acid ban đầu bằng vonoprazan 20 mg hoặc PPI liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày (bảng 4) (Khuyến cáo 1B). Các thuốc này cho thấy tỷ lệ chữa lành tổn thương thực quản và cải thiện triệu chứng cao. Chúng tôi đề xuất sử dụng vonoprazan hơn PPI (Khuyến cáo 2B) vì thuốc này có thể chữa lành viêm thực quản nhanh và hiệu quả hơn, đặc biệt trong các trường hợp viêm thực quản mức độ nặng (LA C đến D). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân viêm thực quản’ ở dưới.)
• Bệnh nhân thực quản Barrett – Việc quản lý bệnh nhân thực quản Barrett kèm GERD được thảo luận riêng. (Xem “Thực quản Barrett: Theo dõi và quản lý”.)
• Các bệnh nhân khác – Chúng tôi đề xuất liệu pháp PPI liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày để điều trị ban đầu cho những bệnh nhân không có bằng chứng viêm thực quản trợt hoặc thực quản Barrett trên nội soi (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không viêm thực quản hoặc không có thực quản Barrett’ ở dưới.)

Bệnh nhân đáp ứng với điều trị ban đầu

• Bệnh nhân viêm thực quản mức độ nặng – Những cá nhân viêm thực quản mức độ nặng (LA C đến D) cần ức chế acid dài hạn bằng PPI hoặc thuốc chẹn acid cạnh tranh kali (PCAB). Những bệnh nhân này nên được nội soi lại để đánh giá tình trạng thực quản Barrett. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân viêm thực quản mức độ nặng’ ở dưới và “Thực quản Barrett: Theo dõi và quản lý”.)
• Các bệnh nhân khác – Ở những bệnh nhân đang điều trị PPI hoặc PCAB mà không bị viêm thực quản mức độ nặng hoặc thực quản Barrett, chúng tôi duy trì ức chế acid trong 8 tuần, sau đó giảm liều dần và/hoặc ngừng thuốc. Việc xử trí khi triệu chứng tái phát sẽ tùy thuộc vào tốc độ và mức độ nghiêm trọng của đợt tái phát. (Xem thêm mục ‘Các bệnh nhân khác’ ở dưới.)

Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài – Những cá nhân không hết triệu chứng sau liệu pháp PPI hoặc PCAB ban đầu được xem là GERD kháng trị hoặc có các triệu chứng giống trào ngược kháng trị. Việc đánh giá và quản lý những trường hợp này được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản kháng trị ở người trưởng thành”.)

Bệnh nhân mang thai hoặc cho con bú – Quản lý bệnh nhân mang thai hoặc cho con bú bao gồm thay đổi lối sống, sau đó là liệu pháp dược lý với thuốc kháng acid, alginate hoặc sucralfate. Nếu triệu chứng vẫn kéo dài, chúng tôi sử dụng H2RA và sau đó là PPI. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân mang thai hoặc cho con bú’ ở dưới và mục ‘Triệu chứng nhẹ, ngắt quãng’ ở dưới.)