Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn ở người lớn

TÓM TẮT

Nguyên nhân – Giảm thể tích là hậu quả của việc mất natri và nước từ các vị trí giải phẫu sau (xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới):

• Mất qua đường tiêu hóa, bao gồm nôn, tiêu chảy, xuất huyết và dẫn lưu ra ngoài.
• Mất qua đường thận, bao gồm tác dụng của thuốc lợi tiểu, lợi niệu thẩm thấu, các bệnh lý thận gây mất muối và tình trạng thiếu aldosteron.
• Mất qua da, bao gồm mồ hôi, bỏng và các bệnh lý da liễu khác.
• Tích tụ dịch trong khoang thứ ba, bao gồm tắc ruột, chấn thương dập nát, gãy xương và viêm tụy cấp.

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân giảm thể tích có thể xuất hiện đa dạng các triệu chứng, dấu hiệu thực thể và bất thường về xét nghiệm. Các triệu chứng có thể liên quan trực tiếp đến tình trạng giảm thể tích như mệt mỏi, chóng mặt khi thay đổi tư thế, hoặc liên quan đến nguyên nhân gây giảm thể tích như nôn, tiêu chảy hoặc đa niệu. Khám lâm sàng có thể ghi nhận giảm độ đàn hồi của da, huyết áp động mạch thấp hoặc hạ huyết áp tư thế, và giảm áp lực tĩnh mạch cổ. Xét nghiệm có thể cho thấy nhiều bất thường, bao gồm tăng creatinine huyết thanh và nitơ urê máu (BUN), tăng hoặc giảm natri máu, tăng hoặc giảm kali máu, và kiềm chuyển hóa hoặc toan chuyển hóa. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Khi mức độ giảm thể tích trở nên nghiêm trọng, tình trạng tưới máu mô giảm mạnh, dẫn đến một hội chứng lâm sàng gọi là sốc giảm thể tích. Hội chứng này đi kèm với sự gia tăng mạnh mẽ hoạt động của hệ giao cảm, đặc trưng bởi nhịp tim nhanh, chi lạnh, vã mồ hôi, tím tái, thiểu niệu, cùng tình trạng kích động và lú lẫn do giảm lưu lượng máu não. (Xem ‘Biểu hiện của sốc’ ở dưới.)

Khác với người trẻ, việc mất dịch quá mức ở người cao tuổi thường biểu hiện bằng các dấu hiệu và triệu chứng không điển hình. Dấu hiệu đặc hiệu nhất cho tình trạng giảm thể tích là sụt cân cấp tính; tuy nhiên, việc theo dõi cân nặng chính xác theo thời gian ở người cao tuổi thường khó khăn. Nhiều dấu hiệu lâm sàng vốn gợi ý giảm thể tích ở người trẻ lại không đáng tin cậy ở người cao tuổi. Ví dụ, hạ huyết áp tư thế không hiếm gặp ở những bệnh nhân cao tuổi có thể tích bình thường do rối loạn chức năng giao cảm và thể trạng kém. (Xem ‘Biểu hiện ở người cao tuổi’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Trong hầu hết các trường hợp, giảm thể tích là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên các biểu hiện đặc trưng nêu trên và được xác nhận bởi nồng độ natri niệu thấp. Việc khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng không chỉ cung cấp bằng chứng về tình trạng giảm thể tích mà còn giúp xác định nguyên nhân. Ở đa số bệnh nhân, bệnh sử sẽ giúp xác định nguồn gây mất dịch. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Phiên giải nồng độ natri niệu – Nồng độ natri niệu thấp gợi ý mạnh mẽ tình trạng giảm tưới máu mô, và thường xuất hiện ở bệnh nhân giảm thể tích, trừ khi có tình trạng mất muối (ví dụ: dùng thuốc lợi tiểu, bệnh lý thận cơ bản), thiếu máu cục bộ thận chọn lọc (ví dụ: viêm cầu thận cấp hoặc hẹp động mạch thận hai bên), hoặc chế độ ăn rất ít natri. Có hai trường hợp ngoại lệ khác mà nồng độ natri niệu có thể cao hơn 20 mEq/L mặc dù có giảm thể tích (xem ‘Nồng độ natri trong nước tiểu’ ở dưới):

• Khi có sự tái hấp thu nước mạnh mẽ; trong bối cảnh này, tốc độ bài tiết natri và thể tích nước tiểu đều thấp, nhưng nồng độ natri niệu lại cao hơn dự kiến do sự cô đặc.
• Khi natri được bài tiết cùng với một anion khác; điều này thường thấy nhất trong kiềm chuyển hóa (ví dụ do nôn), khi nhu cầu bài tiết bicarbonat dư thừa (dưới dạng natri bicarbonat) có thể làm tăng nồng độ natri niệu bất kể tình trạng giảm thể tích. Trong trường hợp này, nồng độ clorua niệu vẫn thấp (tức là dưới 20 mEq/L) và thường là chỉ số đánh giá trạng thái thể tích chính xác hơn.