Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh

TÓM TẮT

Định nghĩa – Quá trình thích nghi của não nhằm giảm phù não trong hạ natri máu khiến nhu mô não trở nên dễ tổn thương nếu điều chỉnh nồng độ natri quá nhanh trong trường hợp hạ natri máu mạn tính nặng. Các biểu hiện thần kinh của tổn thương này được gọi là hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS; trước đây gọi là hủy myelin cầu não trung tâm – CPM). (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh – Não bắt đầu thích nghi với tình trạng giảm áp suất thẩm thấu gần như ngay lập tức sau khi natri huyết giảm và quá trình thích nghi này hoàn tất trong vòng hai ngày (hình 1). Nhờ khả năng thích nghi này, tình trạng hạ natri máu diễn tiến trên hai đến ba ngày thường không gây phù não nặng, do đó ít có nguy cơ dẫn đến co giật, hôn mê hay thoát vị não. Tuy nhiên, một khi não đã thích nghi với tình trạng giảm áp suất thẩm thấu, tốc độ điều chỉnh natri huyết trở nên cực kỳ quan trọng. Việc điều chỉnh quá nhanh trong hạ natri máu nặng có thể dẫn đến ODS. Ngược lại, việc điều chỉnh nhanh ít có khả năng gây ODS ở những bệnh nhân hạ natri máu nặng chỉ mới diễn ra trong vài giờ, vì lúc này quá trình thích nghi của não vẫn đang ở giai đoạn sớm. (Xem thêm ‘Sự thích nghi của não với hạ natri máu’ và ‘Cơ chế bệnh sinh của ODS’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ gây ODS – Các yếu tố nguy cơ chính gây ODS bao gồm (xem ‘Yếu tố nguy cơ của ODS’ ở dưới):

• Nồng độ natri huyết khi nhập viện – Đa số các trường hợp ODS xảy ra ở bệnh nhân có nồng độ natri khi nhập viện ≤ 105 mEq/L, và phần lớn các ca ghi nhận được là ở bệnh nhân có natri huyết từ 120 mEq/L trở xuống. Khi natri huyết ban đầu lớn hơn 120 mEq/L, ODS hiếm gặp và thường chỉ giới hạn ở bệnh nhân xơ gan nặng hoặc bệnh nhân rối loạn arginine vasopressin (trước đây gọi là đái tháo nhạt) bị hạ natri máu do biến chứng của điều trị desmopressin, sau đó ngưng thuốc đột ngột. (Xem thêm ‘Nồng độ natri huyết khi nhập viện’ ở dưới.)
• Thời gian hạ natri máu – Sự suy giảm chức năng thần kinh sau khi điều chỉnh nhanh ít khi xảy ra ở bệnh nhân hạ natri máu nặng diễn tiến trong vài giờ. Ngược lại, những bệnh nhân hạ natri máu diễn tiến từ từ có đủ thời gian để não thích nghi và có thể phát triển ODS nếu điều chỉnh quá nhanh. Vì thời gian hạ natri máu thường không rõ ràng, lâm sàng nên mặc định bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính trừ khi tiền sử gợi ý ngộ độc nước cấp tính. (Xem thêm ‘Thời gian hạ natri máu’ ở dưới.)
• Tốc độ điều chỉnh quá nhanh – Rất khó để xác định một ngưỡng tốc độ điều chỉnh cụ thể mà dưới mức đó ODS sẽ không xảy ra. Một số trường hợp hiếm gặp ghi nhận ODS phát triển dù tốc độ điều chỉnh chỉ 8 mEq/L mỗi ngày hoặc 16 mEq/L trong 48 giờ. Chúng tôi và các tác giả khác khuyến cáo tốc độ điều chỉnh natri huyết không được vượt quá 6 đến 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào. Đây không phải là mục tiêu điều trị mà là giới hạn điều trị không được phép vượt qua. (Xem thêm ‘Tốc độ điều chỉnh quá nhanh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Các triệu chứng của ODS thường xuất hiện muộn, từ 2 đến 6 ngày sau khi nồng độ natri huyết tăng quá nhanh (hình 2). Các triệu chứng thường không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, bao gồm: khó nói, khó nuốt, liệt hai chi dưới hoặc liệt tứ chi, rối loạn hành vi, rối loạn vận động, co giật, lờ đờ, lú lẫn, mất định hướng, trạng thái sững sờ và hôn mê. Bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng có thể rơi vào trạng thái “khóa trong” (locked-in syndrome): tỉnh táo nhưng không thể cử động hay giao tiếp bằng lời nói. Các dấu hiệu thường gặp khác bao gồm tăng trương lực cơ, yếu cơ mặt, cũng như xuất hiện các phản xạ mỏ, phản xạ cầm nắm hoặc phản xạ tìm vú. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ ODS ở tất cả bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng phù hợp. ODS khả năng cao hiện diện nếu có tình trạng điều chỉnh natri huyết quá nhanh trong tuần trước đó. Bệnh nhân nghi ngờ ODS cần được chụp cộng hưởng từ (MRI) não hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) nếu không có MRI. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Mục tiêu điều trị để phòng ngừa ODS – Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao do rối loạn sử dụng rượu, suy dinh dưỡng nặng, xơ gan giai đoạn tiến triển, hoặc bệnh nhân hạ natri máu nặng (natri huyết < 120 mEq/L) kéo dài trên hai đến ba ngày (hoặc không rõ thời gian), chúng tôi khuyến cáo tăng natri huyết dưới 6 đến 8 mEq/L trong mỗi 24 giờ để phòng ngừa ODS (Khuyến cáo 1B). Khi điều chỉnh natri huyết, việc theo dõi sát nồng độ natri (ban đầu mỗi 2 đến 3 giờ một lần) là thiết yếu để tránh điều chỉnh quá nhanh ở đối tượng nguy cơ cao. Đồng thời, cần theo dõi thể tích nước tiểu để phát hiện sớm tình trạng lợi niệu nước. (Xem thêm ‘Phòng ngừa ở bệnh nhân có nguy cơ ODS’ ở dưới.)

Chiến lược phòng ngừa – Một số bệnh nhân trong quá trình điều trị hạ natri máu cần can thiệp thêm để ngăn chặn việc tăng natri quá nhanh hoặc hạ lại nồng độ natri nếu đã tăng quá mức. Các đối tượng và chiến lược tương ứng bao gồm:

• “Chiến lược chủ động” (Proactive strategy) cho bệnh nhân dễ bị tăng natri quá nhanh – Nếu nguyên nhân gây giảm bài tiết nước có khả năng hồi phục (ví dụ: bệnh nhân thiếu thể tích), tình trạng lợi niệu nước có thể xảy ra gây tăng natri huyết đột ngột. Ở những bệnh nhân này, có thể ngăn chặn mất nước qua nước tiểu và tăng natri quá nhanh bằng cách dùng desmopressin ngay từ khi bắt đầu điều trị. Chúng tôi áp dụng chiến lược chủ động cho bệnh nhân có nguyên nhân gây hạ natri máu hồi phục được với natri huyết trước điều trị < 120 mEq/L, hoặc bệnh nhân tăng nguy cơ ODS do rối loạn sử dụng rượu, suy dinh dưỡng nặng hoặc xơ gan tiến triển. Chúng tôi cũng dùng phác đồ chủ động để điều trị hạ natri máu do desmopressin ở bệnh nhân rối loạn arginine vasopressin, ngay cả khi natri huyết > 120 mEq/L. (Xem thêm ‘Bệnh nhân dễ tăng natri quá nhanh (chiến lược chủ động)’ ở dưới.)
• “Chiến lược phản ứng” (Reactive strategy) cho bệnh nhân có diễn tiến natri huyết đáng lo ngại – Nếu xuất hiện lợi niệu nước trong khi điều trị, hoặc nếu tốc độ điều chỉnh ban đầu có xu hướng vượt quá mục tiêu khuyến cáo, lượng nước tự do mất qua nước tiểu có thể được bù lại bằng dextrose 5% trong nước (D5W) hoặc ngăn chặn bằng desmopressin. (Xem thêm ‘Bệnh nhân có diễn tiến natri huyết đáng lo ngại (chiến lược phản ứng)’ ở dưới.)
• “Chiến lược cứu vãn” (Rescue strategy) cho bệnh nhân đã vượt quá giới hạn điều chỉnh – Nếu tốc độ điều chỉnh đã vượt quá mức khuyến cáo, cần dùng desmopressin để ngăn mất nước thêm và tiến hành hạ lại nồng độ natri huyết. (Xem thêm ‘Bệnh nhân đã vượt quá giới hạn điều chỉnh (chiến lược cứu vãn)’ ở dưới.)

Điều trị ODS – Bệnh nhân phát triển ODS sau điều chỉnh hạ natri máu thường cần điều trị hỗ trợ tích cực. Ngoài ra, những bệnh nhân này cần được hạ lại nồng độ natri huyết. (Xem thêm ‘Điều trị ODS đã xác định’ ở dưới.)