Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Hạ natri máu biểu thị tình trạng dư thừa tương đối nước so với natri. Tình trạng này có thể do tăng đáng kể lượng nước đưa vào (chứng khát nhiều nguyên phát) và/hoặc do suy giảm khả năng bài tiết nước, hậu quả của suy thận tiến triển hoặc do sự giải phóng liên tục hormone chống bài niệu (ADH) (thuật toán 2). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đánh giá trước điều trị – Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc điều trị bệnh nhân hạ natri máu phụ thuộc vào thời gian hạ natri máu, mức độ nghiêm trọng, sự hiện diện và mức độ nặng của các triệu chứng, cũng như sự hiện diện của các bệnh lý nội sọ sẵn có như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc khối u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác (thuật toán 1) (xem phần ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới):

Xác định thời gian – Liệu pháp điều trị hạ natri máu phụ thuộc một phần vào thời gian diễn tiến (xem phần ‘Xác định thời gian hạ natri máu’ ở dưới):

• Cấp tính – Nếu hạ natri máu phát triển trong khoảng thời gian dưới 48 giờ, được gọi là “cấp tính”. Hạ natri máu cấp tính thường là kết quả của việc truyền dịch tĩnh mạch ở bệnh nhân hậu phẫu (những người bị tăng tiết ADH liên quan đến phẫu thuật) và do ngộ độc nước tự gây ra (ví dụ ở người chạy bộ thi đấu, bệnh nhân tâm thần bị chứng khát nhiều cực độ, và người sử dụng thuốc lắc).
• Mạn tính – Nếu xác định hạ natri máu đã tồn tại từ 48 giờ trở lên, hoặc nếu thời gian không rõ ràng (như ở bệnh nhân phát triển hạ natri máu tại nhà), được gọi là “mạn tính”.

Xác định mức độ nghiêm trọng – Chúng tôi sử dụng các phân loại sau về mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu (xem phần ‘Xác định mức độ nghiêm trọng (độ) của hạ natri máu’ ở dưới):

• Hạ natri máu nặng – Nồng độ natri huyết thanh < 120 mEq/L là “hạ natri máu nặng”. Các biến chứng do hạ natri máu không được điều trị và biến chứng do hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu thường gặp nhất ở những bệnh nhân này.
• Hạ natri máu trung bình – Nồng độ natri huyết thanh từ 120 đến 129 mEq/L là “hạ natri máu trung bình”.
• Hạ natri máu nhẹ – Nồng độ natri huyết thanh từ 130 đến 134 mEq/L là “hạ natri máu nhẹ”.

Xác định triệu chứng – Các triệu chứng do hạ natri máu thường được phân loại là nặng hoặc nhẹ đến trung bình; một số bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dường như không có triệu chứng (xem phần ‘Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng’ ở dưới):

• Triệu chứng nặng – Các triệu chứng nặng của hạ natri máu bao gồm co giật, lơ mơ, hôn mê và ngừng hô hấp. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu cấp tính’.)
• Triệu chứng nhẹ đến trung bình – Các triệu chứng nhẹ đến trung bình của hạ natri máu tương đối không đặc hiệu và bao gồm đau đầu, mệt mỏi, lờ đờ, buồn nôn, nôn, chóng mặt, rối loạn dáng đi, hay quên, lú lẫn và chuột rút cơ.

Môi trường điều trị – Bệnh nhân hạ natri máu cấp tính, hầu hết bệnh nhân hạ natri máu nặng (tức là natri huyết thanh dưới 120 mEq/L), và hầu hết bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng nên được điều trị trong môi trường bệnh viện để cho phép đánh giá thường xuyên tình trạng thần kinh của bệnh nhân, đo chính xác lượng nước tiểu và đo thường xuyên nồng độ natri huyết thanh. Ngược lại, bệnh nhân hạ natri máu nhẹ và bệnh nhân hạ natri máu trung bình không có triệu chứng thường không cần nhập viện. (Xem phần ‘Xác định nhu cầu nhập viện’ ở dưới.)

Mục tiêu của liệu pháp ban đầu – Việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân nội trú có bốn mục tiêu quan trọng: ngăn ngừa sự sụt giảm thêm nồng độ natri huyết thanh, giảm áp lực nội sọ ở những bệnh nhân có nguy cơ bị thoát vị não, làm giảm triệu chứng của hạ natri máu, và tránh hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin thẩm thấu (ODS). Mặc dù một số hiệu chỉnh hạ natri máu thường được chỉ định cho bệnh nhân hạ natri máu nặng, mục tiêu của liệu pháp ban đầu là tăng nồng độ natri huyết thanh thêm 4 đến 6 mEq/L trong khoảng thời gian 24 giờ. Ở những bệnh nhân có triệu chứng hạ natri máu cấp tính hoặc những bệnh nhân có triệu chứng nặng, mục tiêu này nên đạt được nhanh chóng, trong vòng sáu giờ hoặc ít hơn. Ở những bệnh nhân hạ natri máu mạn tính, nặng, tốc độ hiệu chỉnh tối đa nên là 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào. (Xem phần ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới và phần ‘Tốc độ hiệu chỉnh mục tiêu’ ở dưới.)

Liệu pháp ban đầu – Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân hạ natri máu (tức là trong sáu giờ đầu sau khi phát hiện rối loạn) như sau (thuật toán 1 và bảng 1):

Hạ natri máu cấp tính – Ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính và natri huyết thanh < 130 mEq/L (xem phần ‘Hạ natri máu cấp tính: Liệu pháp ban đầu (sáu giờ đầu)’ ở dưới):

• Chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân không có triệu chứng bằng một bolus 50 mL nước muối 3 phần trăm (tức là nước muối ưu trương) để ngăn natri huyết thanh giảm thêm. Sau đó, chúng tôi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tuy nhiên, chúng tôi không cho những bệnh nhân này dùng nước muối ưu trương nếu hạ natri máu đã tự điều chỉnh do lợi tiểu nước. (Xem phần ‘Không có triệu chứng’ ở dưới.)
• Chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào có thể do tăng áp lực nội sọ (co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp, đau đầu, buồn nôn, nôn, run, rối loạn dáng đi hoặc vận động, hoặc lú lẫn) bằng một bolus 100 mL nước muối 3 phần trăm, sau đó, nếu triệu chứng vẫn còn, tiếp tục với tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều 300 mL) trong vòng 30 phút. Một bảng tóm tắt cách quản lý cấp cứu hạ natri máu cấp tính ở người lớn được cung cấp (bảng 1). (Xem phần ‘Có triệu chứng (kể cả triệu chứng nhẹ)’ ở dưới.)

Hạ natri máu mạn tính – Ở bệnh nhân hạ natri máu mạn tính và natri huyết thanh < 130 mEq/L (xem phần ‘Hạ natri máu mạn tính: Liệu pháp ban đầu (sáu giờ đầu)’ ở dưới và phần ‘Hạ natri máu từ trung bình đến nặng (natri huyết thanh < 130 mEq/L)’ ở dưới):

• Ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng của hạ natri máu (ví dụ: co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp) hoặc ở những người có bệnh lý nội sọ đã biết (như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc khối u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác), chúng tôi điều trị bằng một bolus 100 mL nước muối 3 phần trăm, sau đó, nếu triệu chứng vẫn còn, tiếp tục với tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều 300 mL). (Xem phần ‘Triệu chứng nặng hoặc bệnh lý nội sọ đã biết’ ở dưới.)
• Ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, rối loạn dáng đi, lú lẫn) và bị hạ natri máu trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L), chúng tôi thường chỉ thực hiện các biện pháp áp dụng rộng rãi cho tất cả bệnh nhân hạ natri máu (tức là xác định và ngừng các thuốc có thể góp phần gây hạ natri máu; xác định và, nếu có thể, đảo ngược nguyên nhân gây hạ natri máu; và hạn chế tiếp tục đưa nước vào). (Xem phần ‘Bệnh nhân hạ natri máu trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L)’ ở dưới và phần ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)
• Ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, rối loạn dáng đi, lú lẫn) và bị hạ natri máu nặng (natri huyết thanh < 120 mEq/L), chúng tôi thường bắt đầu truyền tĩnh mạch nước muối 3 phần trăm với tốc độ 0,25 mL/kg/giờ. Ngoài ra, ở những người có nguyên nhân hạ natri máu có thể đảo ngược mà có khả năng phát triển tình trạng lợi tiểu nước trong quá trình điều trị, hoặc ở những người có nguy cơ cao phát triển ODS, chúng tôi đồng thời bắt đầu dùng desmopressin (dDAVP) để ngăn ngừa việc hiệu chỉnh quá nhanh. (Xem phần ‘Bệnh nhân hạ natri máu nặng (natri huyết thanh < 120 mEq/L)’ ở dưới.)

Điều trị tiếp theo

• Tần suất theo dõi – Ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính, chúng tôi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tần suất theo dõi có thể giảm xuống khi natri huyết thanh đã tăng thêm 4 đến 6 mEq/L. Bệnh nhân được điều trị hạ natri máu mạn tính trong bệnh viện nên được đo natri huyết thanh thường xuyên đủ để đảm bảo tốc độ hiệu chỉnh thích hợp và cho phép bác sĩ phản ứng nhanh chóng với tình trạng hiệu chỉnh quá nhanh sắp xảy ra (ví dụ: mỗi bốn giờ). (Xem phần ‘Theo dõi’ ở dưới.)
• Ngừng nước muối ưu trương – Nên ngừng nước muối ưu trương khi đã đạt được mục tiêu hiệu chỉnh hàng ngày là 4 đến 6 mEq/L. Nếu nồng độ natri huyết thanh bắt đầu giảm trở lại, có thể tiếp tục truyền nước muối ưu trương khi cần thiết để duy trì sự gia tăng natri huyết thanh mong muốn trong ngày. (Xem phần ‘Ngừng nước muối ưu trương được sử dụng làm liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
• Hạn chế dịch và các phương pháp điều trị khác – Hạn chế dịch dưới mức lượng nước tiểu được chỉ định để điều trị hạ natri máu có triệu chứng hoặc nặng trong các trạng thái phù nề (như suy tim và xơ gan), hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH), suy thận tiến triển, và chứng khát nhiều nguyên phát. Ở những bệnh nhân có nước tiểu cô đặc cao (ví dụ: 500 mosmol/kg hoặc cao hơn), chỉ riêng việc hạn chế dịch có thể không đủ để điều trị hạ natri máu. (Xem phần ‘Hạn chế dịch’ ở dưới.)
• Tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu, các liệu pháp khác có thể bao gồm thuốc lợi tiểu quai, viên muối uống, urê, bổ sung kali, hoặc thuốc đối kháng thụ thể vasopressin. (Xem phần ‘Các liệu pháp khác cho hạ natri máu mạn tính’ ở dưới.)
• Điều trị nguyên nhân cơ bản – Ngoài các liệu pháp cụ thể nhằm hiệu chỉnh hạ natri máu, liệu pháp cũng cần nhắm vào bệnh lý cơ bản. Việc xác định nguyên nhân gây hạ natri máu được trình bày ở nơi khác (thuật toán 2). (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)