TÓM TẮT
Dịch tễ học − Các loài Candida có thể gây nhiễm trùng niêm mạc, bao gồm cả thực quản. Đa số các trường hợp nhiễm trùng này do Candida albicans gây ra, mặc dù thỉnh thoảng cũng ghi nhận các loài khác như Candida glabrata hoặc Candida krusei. Viêm thực quản do Candida thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, điển hình là bệnh nhân HIV giai đoạn tiến triển, bệnh nhân mắc bệnh ác tính huyết học hoặc người nhận ghép tế bào tạo máu, cũng như bệnh nhân ung thư tạng đặc đang điều trị hóa trị độc tế bào. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng − Triệu chứng điển hình của nấm thực quản Candida là nuốt đau (odynophagia). Khi thăm khám, bệnh nhân viêm thực quản thường có dấu hiệu nhiễm nấm niêm mạc miệng và họng (tưa miệng); tuy nhiên, việc không có tưa miệng không loại trừ chẩn đoán này. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán − Chẩn đoán viêm thực quản do Candida thường được xác định thông qua nội soi và sinh thiết các tổn thương dạng mảng trắng trên niêm mạc. Kết quả mô bệnh học cho thấy sự hiện diện của nấm men và sợi nấm xâm nhập vào các tế bào niêm mạc, kết hợp với nuôi cấy để xác định loài Candida. Một phương pháp chẩn đoán thay thế, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nấm miệng họng, là điều trị thử bằng thuốc kháng nấm toàn thân dựa trên bệnh sử của bệnh nhân. Triệu chứng nuốt đau do nấm Candida thường sẽ cải thiện trong vòng vài ngày. Nội soi sẽ được chỉ định nếu điều trị kinh nghiệm không làm thuyên giảm triệu chứng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị − Bệnh nhân viêm thực quản do Candida có triệu chứng cần được điều trị bằng liệu pháp kháng nấm toàn thân (bảng 1).
Điều trị ban đầu − Đối với hầu hết bệnh nhân không mang thai, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng fluconazole thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2B). Mặc dù hầu hết các thuốc kháng nấm toàn thân đều có hiệu quả, fluconazole được ưu tiên hơn nhờ sự tiện lợi trong sử dụng, ít độc tính, giảm nguy cơ tương tác thuốc và chi phí thấp. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp nhiễm C. glabrata hoặc C. krusei, cần sử dụng thuốc thay thế vì fluconazole thường không có hiệu quả. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)
Điều trị trong thời kỳ mang thai − Đối với bệnh nhân mang thai, amphotericin B là lựa chọn điều trị ưu tiên trong tam cá nguyệt thứ nhất, vì các thuốc nhóm azole đường uống có khả năng gây quái thai và không được sử dụng. Sau tam cá nguyệt thứ nhất, quyết định điều trị cần được cá thể hóa. (Xem ‘Điều trị trong thời kỳ mang thai’ ở dưới.)
Điều trị kháng fluconazole − Đối với bệnh nhân viêm thực quản do C. albicans đã được xác định nhưng kháng fluconazole sau một tuần điều trị, chúng tôi tăng liều fluconazole (liều tối đa 800 mg). Nếu triệu chứng vẫn kéo dài sau vài ngày, cần thực hiện nội soi để nuôi cấy lại và loại trừ các nguyên nhân gây bệnh khác. Nếu không tìm thấy bệnh lý khác, nên sử dụng thuốc kháng nấm thay thế trong khi chờ kết quả nuôi cấy (bảng 1). Thời gian điều trị cho các trường hợp kháng thuốc thường là 28 ngày. (Xem ‘Bệnh nhân viêm thực quản kháng fluconazole’ ở dưới.)
Liệu pháp dự phòng − Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị tái phát bệnh, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng liệu pháp dự phòng thường quy (Khuyến cáo 2C). Việc điều trị từng đợt cấp bằng fluconazole mang lại hiệu quả và ít gây ra tình trạng kháng azole hơn. (Xem ‘Liệu pháp dự phòng’ ở dưới.)