Tràn khí màng phổi tự phát ở trẻ em

TÓM TẮT

Định nghĩa – Tràn khí màng phổi được định nghĩa là tình trạng tích tụ khí trong lồng ngực, nằm giữa màng phổi tạng và màng phổi thành. Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra khi không có chấn thương xác định. Tình trạng này được chia thành hai loại: nguyên phát và thứ phát (bảng 1). (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP) được chẩn đoán khi quá trình thăm khám kỹ lưỡng không phát hiện bệnh lý phổi tiềm ẩn nào có thể gây rò rỉ khí.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP) xảy ra như một biến chứng của bệnh lý phổi sẵn có, ví dụ như xơ nang (cystic fibrosis).

Dịch tễ học – Tỷ lệ mắc PSP đạt đỉnh trong độ tuổi từ 16 đến 24, thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. PSP cũng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Tràn khí màng phổi tự phát thường xảy ra khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ. Bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng nhiều thường than phiền về tình trạng khó thở khởi phát đột ngột và đau ngực kiểu màng phổi, được mô tả là đau nhói hoặc đau như dao đâm, đôi khi xuất hiện cảm giác “pốp” trước đó. Cơn đau thường lan tỏa ở bên tổn thương và lan lên vai cùng bên. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Các dấu hiệu liên quan đến tràn khí màng phổi lượng nhiều bao gồm:

• Giảm rì rào phế nang, gõ vang ở bên tổn thương.
• Nhịp thở nhanh, tăng công hô hấp và/hoặc tím tái.
• Khí quản có thể bị đẩy lệch sang bên đối diện.
• Xét nghiệm khí máu động mạch thường cho thấy tình trạng giảm oxy máu. (Xem ‘Khám thực thể’ và ‘Khí máu và đo bão hòa oxy’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Chẩn đoán tràn khí màng phổi được xác lập thông qua X-quang ngực. Phim chụp thẳng (AP) và nghiêng có thể xác nhận sự hiện diện của ngay cả một lượng khí nhỏ trong khoang màng phổi (hình 3). Chụp CT ngực có thể hữu ích cho những bệnh nhân có bệnh lý phổi tiềm ẩn hoặc dị tật lồng ngực. (Xem ‘X-quang’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu – Việc quản lý tràn khí màng phổi tự phát ở trẻ em đòi hỏi một phương pháp tiếp cận cá thể hóa và theo dõi sát các hệ quả sinh lý bệnh, vì các ước tính về kích thước tràn khí và kết cục lâm sàng ở nhóm tuổi này chưa được định nghĩa rõ ràng. Hướng tiếp cận chung của chúng tôi là (sơ đồ 1):

PSP lượng ít – Đối với những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng với tình trạng PSP lượng ít ban đầu, chúng tôi đề xuất theo dõi tại bệnh viện thay vì can thiệp hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi (Khuyến cáo 2C). Thời gian theo dõi kéo dài hơn được khuyến cáo cho trẻ nhỏ và những trẻ có bệnh lý phổi tiềm ẩn (tràn khí màng phổi thứ phát). (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Chúng tôi đề xuất cho hầu hết bệnh nhân PSP nhập viện thở oxy hỗ trợ để tăng cường hấp thu khí trong khoang màng phổi (Khuyến cáo 2C). Do bằng chứng về hiệu quả còn hạn chế và lo ngại về độc tính của oxy, chúng tôi tránh chỉ định oxy hỗ trợ cho trẻ sơ sinh (ngoại trừ khi cần thiết để duy trì oxy hóa) và thường giới hạn thời gian điều trị oxy dưới 48 giờ đối với các bệnh nhân khác. (Xem ‘Oxy hỗ trợ’ ở dưới.)

PSP lượng nhiều – Đối với bệnh nhân PSP lượng nhiều, việc xử trí tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân (xem ‘Hút khí khoang màng phổi’ ở dưới):

• Với bệnh nhân lần đầu tràn khí màng phổi lượng nhiều hoặc bệnh nhân khó thở đáng kể, giảm oxy máu hoặc đau nhiều, chúng tôi đề xuất hút khí ra khỏi khoang màng phổi thay vì theo dõi (Khuyến cáo 1B).
• Đối với bệnh nhân PSP ổn định về lâm sàng và một số bệnh nhân có bệnh lý phổi tiềm ẩn (tức là SSP), phương pháp chọc hút là phù hợp. Với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, điều trị bảo tồn (theo dõi) là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Chọc hút’ và ‘Điều trị bảo tồn’ ở dưới.)
• Bệnh nhân PSP không ổn định về lâm sàng và hầu hết bệnh nhân SSP cần dẫn lưu màng phổi liên tục thông qua catheter pigtail hoặc ống dẫn lưu màng phổi. (Xem ‘Dẫn lưu màng phổi liên tục’ ở dưới.)

Xử trí ngoại khoa

Không có bệnh lý phổi tiềm ẩn (PSP) – Đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị PSP, chúng tôi đề xuất can thiệp ngoại khoa cho những trường hợp rò khí không cải thiện sau 5 đến 7 ngày dẫn lưu màng phổi liên tục hoặc những trường hợp PSP tái phát (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Chỉ định can thiệp ngoại khoa’ ở dưới.)

Có bệnh lý phổi tiềm ẩn (SSP) – Đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị SSP, chúng tôi đề xuất can thiệp ngoại khoa cho bệnh nhân SSP tái phát và những bệnh nhân có bệnh lý phổi tiềm ẩn mức độ nặng, tiến triển hoặc được biết là có liên quan đến tràn khí màng phổi tái phát (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân xơ nang, can thiệp ngoại khoa không được khuyến cáo cho lần tràn khí màng phổi đầu tiên nhưng được khuyến cáo cho bất kỳ lần tái phát nào. (Xem ‘Chỉ định can thiệp ngoại khoa’ ở dưới.)

Khi thực hiện can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) kết hợp gây dính màng phổi bằng phương pháp mài màng phổi (manual abrasion) là kỹ thuật ưu tiên của chúng tôi cho hầu hết các trường hợp. (Xem ‘Kỹ thuật phẫu thuật’ và ‘Gây dính màng phổi’ ở dưới.)