TÓM TẮT
Đánh giá trước điều trị
Các quyết định điều trị cho người cao tuổi mắc ung thư đại trực tràng di căn (mCRC) cần xem xét đến trạng thái chức năng, các bệnh đồng mắc và độc tính đặc thù của từng loại thuốc (Xem mục ‘Những thách thức đặc thù ở người cao tuổi’ ở dưới).
Việc định danh gene từ mô u nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán mCRC, bởi kết quả này có ảnh hưởng quan trọng đến việc lựa chọn liệu pháp hệ thống ban đầu cũng như các điều trị tiếp theo (Xem mục ‘Tầm quan trọng của định danh phân tử’ ở dưới).
Phác đồ bước một cho người cao tuổi có thể trạng tốt – Tiếp cận điều trị ban đầu cho bệnh nhân cao tuổi có thể trạng tốt thường tương tự như ở bệnh nhân trẻ tuổi (sơ đồ 1) (xem mục “Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư đại trực tràng di căn”):
- Bệnh nhân có u thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai/mất ổn định vi vệ tinh cao – Đối với bệnh nhân ở mọi lứa tuổi mắc mCRC không thể phẫu thuật có đặc điểm thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai (dMMR) hoặc mất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H), liệu pháp miễn dịch ban đầu hiện là lựa chọn ưu tiên hơn so với hóa trị. Với người cao tuổi có thể trạng tốt, các lựa chọn điều trị tương tự như người trẻ, bao gồm pembrolizumab (bảng 10), dostarlimab, hoặc phối hợp nivolumab và ipilimumab. Các dữ liệu này được trình bày chi tiết trong mục riêng (Xem “Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư đại trực tràng di căn”, phần ‘U thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai/mất ổn định vi vệ tinh’).
- Bệnh nhân có sửa chữa ghép cặp sai bình thường
- Phác đồ hóa trị – Đối với người cao tuổi có thể trạng tốt, chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ hóa trị doublet (FOLFOX, CAPOX/XELOX hoặc FOLFIRI) (bảng 11, bảng 13 và bảng 12) thay vì đơn trị liệu bằng fluoropyrimidine hoặc phác đồ triplet phối hợp cả oxaliplatin và irinotecan (Khuyến cáo 2C). Do nguy cơ giảm bạch cầu tăng nhẹ, chúng tôi thường loại bỏ liều bolus fluorouracil (FU) trong cả phác đồ FOLFOX (ví dụ: modified FOLFOX7) (bảng 15) và FOLFIRI để giảm thiểu tình trạng giảm các dòng tế bào máu do điều trị (Xem mục ‘Tổng quan về lựa chọn điều trị’ và ‘U có sửa chữa ghép cặp sai bình thường’ ở dưới).
- Bổ sung thuốc sinh học – Đối với bệnh nhân cao tuổi có thể trạng tốt, quyết định bổ sung thuốc sinh học (như bevacizumab hoặc cetuximab/panitumumab nếu có RAS/BRAF kiểu dại [WT]) vào phác đồ hóa trị bước một cần được cá thể hóa. Mặc dù bệnh nhân cao tuổi có thể trạng tốt có thể đạt được lợi ích tương tự như bệnh nhân trẻ, nhưng những lợi ích này có thể bị triệt tiêu bởi nguy cơ độc tính nghiêm trọng liên quan đến điều trị. Chúng tôi không sử dụng bevacizumab cho những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc các bệnh lý thuyên tắc huyết khối khác trong vòng 6 đến 12 tháng trước đó (ngoại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT] hoặc thuyên tắc phổi [PE]) do các rủi ro đi kèm (Xem mục ‘Bổ sung liệu pháp nhắm trúng đích’ ở dưới).
- Nếu quyết định bổ sung thuốc sinh học vào hóa trị bước một, chúng tôi áp dụng các nguyên tắc tương tự như ở bệnh nhân trẻ, dựa trên tình trạng đột biến RAS/BRAF, chống chỉ định của bevacizumab và vị trí u nguyên phát. Các khuyến cáo cụ thể được cung cấp riêng (sơ đồ 1). (Xem “Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư đại trực tràng di căn”, phần ‘Thuốc ức chế EGFR so với bevacizumab và ảnh hưởng của vị trí u’).
Người cao tuổi thể trạng kém hơn nhưng có chỉ số trạng thái cơ thể (PS) chấp nhận được
- Đối với bệnh nhân có u dMMR, chúng tôi đề xuất liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu ban đầu (pembrolizumab hoặc dostarlimab). Phối hợp nivolumab và ipilimumab ít được ưu tiên hơn do tỷ lệ gặp các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch cao hơn (Xem “Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư đại trực tràng di căn”, phần ‘U thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai/mất ổn định vi vệ tinh’).
- Đối với các trường hợp khác, các lựa chọn bao gồm: giảm liều FOLFOX hoặc CAPOX; FU điều biến bằng leucovorin (LV) có hoặc không phối hợp bevacizumab; capecitabine có hoặc không phối hợp bevacizumab; đơn trị liệu irinotecan; cetuximab/panitumumab đơn trị liệu hoặc phối hợp với FU cộng LV (chỉ dành cho u RAS/BRAF WT); hoặc trifluridine-tipiracil phối hợp bevacizumab. Với những bệnh nhân không có chống chỉ định với bevacizumab, lợi ích về sống còn khi bổ sung bevacizumab vào phác đồ fluoropyrimidine bước một cần được cân nhắc kỹ với nguy cơ gặp độc tính nghiêm trọng (Xem mục ‘Bệnh nhân thể trạng kém hơn với ECOG PS 0 hoặc 1’ ở dưới và “Phác đồ điều trị ung thư ruột non và ruột già”).
Bệnh nhân suy kiệt hoặc chỉ số trạng thái cơ thể kém
- Hầu hết bệnh nhân có chỉ số trạng thái cơ thể theo Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG PS) là 3 hoặc 4 (bảng 2) không thể dung nạp liệu pháp hệ thống và được chỉ định chăm sóc nâng đỡ (Xem mục ‘Suy kiệt, suy giảm chức năng nghiêm trọng, trạng thái cơ thể kém’ ở dưới).
- Việc thử nghiệm liệu pháp hệ thống có thể cân nhắc cho một nhóm bệnh nhân mCRC được chọn lọc kỹ lưỡng có ECOG PS ≥ 2 (bảng 2), đặc biệt nếu sự suy giảm PS này liên quan đến ung thư.
Điều trị khi bệnh tiến triển – Có nhiều lựa chọn điều trị khi bệnh tiến triển cho những bệnh nhân duy trì được PS chấp nhận được; tuy nhiên, dữ liệu về hiệu quả và an toàn trên người cao tuổi còn hạn chế (Xem mục ‘Các lựa chọn cho các dòng điều trị sau’ ở dưới).
Tiếp cận của chúng tôi đối với người cao tuổi thể trạng tốt tương tự như ở bệnh nhân trẻ và được thảo luận chi tiết trong mục riêng (Xem “Liệu pháp hệ thống dòng hai và các dòng sau cho ung thư đại trực tràng di căn”, phần ‘Các lựa chọn điều trị khi bệnh tiến triển’).