Hội chứng nôn chu kỳ

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng – Hội chứng nôn chu kỳ (CVS) là một rối loạn vô căn, đặc trưng bởi các cơn nôn điển hình, tái diễn, xen kẽ với những khoảng thời gian sức khỏe bình thường hoặc trở về mức cơ bản. Bệnh lý này ảnh hưởng đến cả trẻ em và người lớn. (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Sinh bệnh học – Cơ chế sinh bệnh của CVS hiện vẫn chưa rõ và CVS có thể là một nhóm các rối loạn không đồng nhất. Mối liên hệ giữa CVS và đau nửa đầu (migraine) đã được mô tả nhất quán ở đa số bệnh nhân, gợi ý rằng có thể có một quá trình sinh lý bệnh chung; tuy nhiên, các cơ chế khác cũng được đề cập, bao gồm việc sử dụng cần sa liều cao kéo dài trong một số trường hợp. (Xem mục ‘Sinh bệnh học’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia bởi Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) đối với trẻ em (sơ đồ 1) và các Ủy ban Rome IV cho trẻ em và người lớn. Đặc điểm cụ thể, mức độ nghiêm trọng và thời gian của các cơn nôn thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nhưng thường mang tính điển hình đối với mỗi cá nhân. CVS được chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử và loại trừ các chẩn đoán thay thế (bảng 3). (Xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí cấp tính – Quản lý CVS bao gồm điều chỉnh lối sống và điều trị các bệnh đồng mắc, đặc biệt là lo âu. Các can thiệp cụ thể phụ thuộc vào độ tuổi bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, thời điểm nhập viện và cơ sở điều trị. Tiếp cận tổng quát của chúng tôi như sau (xem ‘Can thiệp lối sống’ và ‘Xử trí’ ở dưới):

• Triệu chứng tiền triệu và giai đoạn sớm (xử trí tại nhà) – Đối với những bệnh nhân có thể nhận diện cơn CVS trong giai đoạn tiền triệu hoặc ngay sau khi bắt đầu nôn, chúng tôi đề nghị điều trị bằng các thuốc cắt cơn như sumatriptan (dạng xịt mũi hoặc tiêm dưới da) hoặc aprepitant đường uống (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn giữa các phương án này chủ yếu dựa trên sở thích của bệnh nhân và bác sĩ điều trị (bảng 4B). Aprepitant đặc biệt phù hợp cho những bệnh nhân không có tiền sử bản thân hoặc gia đình bị đau nửa đầu và những người không đáp ứng với nhóm triptan.

  Các liệu pháp cắt cơn đạt hiệu quả cao nhất nếu được sử dụng sớm trong giai đoạn tiền triệu và nên được kê đơn để bệnh nhân dự trữ tại nhà nhằm sử dụng kịp thời. (Xem ‘Thuốc cắt cơn (cho giai đoạn tiền triệu)’ ở dưới.)

• Các cơn nôn cấp tính (xử trí tại khoa cấp cứu) – Đối với bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nôn mức độ trung bình đến nặng, chăm sóc hỗ trợ bao gồm các biện pháp sau (bảng 4B). Chăm sóc hỗ trợ hiệu quả hơn khi bệnh nhân nhập viện sớm, đặc biệt là trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát, so với việc chờ đợi từ 24 giờ trở lên (xem ‘Chăm sóc hỗ trợ và thuốc chống nôn’ ở dưới):

  • Bù dịch tĩnh mạch – Truyền dịch tĩnh mạch để bù đắp lượng dịch mất. Tình trạng thiếu hụt thể tích ban đầu được điều chỉnh bằng các liều bolus dịch (ví dụ: 10 đến 20 mL/kg nước muối sinh lý đẳng trương). Đối với liệu pháp duy trì dịch ở trẻ em, chúng tôi đề nghị dùng nước muối sinh lý nửa nồng độ (0,45% natri clorid) kết hợp với dextrose 5% thay vì các nồng độ dextrose thấp hơn (Khuyến cáo 2C). Đối với người lớn, chúng tôi thường dùng nước muối sinh lý đẳng trương (0,9% natri clorid) với dextrose 5%. Việc truyền dextrose này có thể làm giảm trạng thái dị hóa và tình trạng ceton huyết, những yếu tố có thể khiến cơn nôn kéo dài hơn.
  • Liệu pháp chống nôn – Đối với bệnh nhân trong cơn nôn cấp, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng thuốc đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamine (5-HT₃) liều cao (ví dụ: ondansetron, granisetron) (Khuyến cáo 2C). Một lựa chọn thay thế khả thi là fosaprepitant đường tĩnh mạch. Ngoài ra, chúng tôi đề nghị điều trị phối hợp với một thuốc có tác dụng vừa chống nôn vừa an thần (ví dụ: diphenhydramine hoặc lorazepam) (Khuyến cáo 2C). Thuốc an thần giúp giảm triệu chứng bổ sung, điều này rất giá trị vì việc kiểm soát buồn nôn và nôn thường không đạt hiệu quả hoàn toàn nếu chỉ dùng đơn độc thuốc đối kháng thụ thể 5-HT₃.
  • Liệu pháp Triptan – Các thuốc nhóm triptan (ví dụ: sumatriptan) có thể hữu ích nếu bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn rất sớm của cơn (tức là trong vòng một giờ sau khi bắt đầu nôn), nhưng trường hợp này hiếm gặp. (Xem ‘Thuốc cắt cơn (cho giai đoạn tiền triệu)’ ở dưới.)

• Biện pháp môi trường – Khi có thể, bệnh nhân nên được lưu giữ trong môi trường tối, yên tĩnh, ít kích thích vì bất kỳ sự xáo trộn nào đối với bệnh nhân đang trong trạng thái tăng cảm giác thường sẽ làm gia tăng tình trạng buồn nôn và nôn.

• Điều trị đau (nếu có) – Xử trí đau bụng và đau đầu thường bắt đầu bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đường tĩnh mạch (ví dụ: ketorolac). Nếu cơn đau có tính chất vùng thượng vị hoặc khó tiêu, việc sử dụng thuốc chống trào ngược (ví dụ: thuốc đối kháng thụ thể histamine H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton) là một liệu pháp hỗ trợ tạm thời hợp lý.

Liệu pháp dự phòng – Đối với những bệnh nhân có các cơn CVS xuất hiện thường xuyên, kéo dài, gây suy nhược, hoặc dẫn đến việc phải nhập viện/cấp cứu tái diễn, chúng tôi đề nghị điều trị dự phòng (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn thuốc chủ yếu dựa trên tác dụng phụ và độc tính, cũng như sự khác biệt về kinh nghiệm lâm sàng khi sử dụng mỗi loại thuốc cho CVS theo từng nhóm tuổi. (Xem ‘Thuốc dự phòng’ ở dưới.)

• Đối với trẻ <5 tuổi, chúng tôi đề nghị điều trị dự phòng bằng cyproheptadine hoặc pizotifen thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Sự ưu tiên này chủ yếu dựa trên hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi hơn ở trẻ nhỏ và được hỗ trợ bởi một hội đồng chuyên gia. Các tác dụng phụ tiềm ẩn của cyproheptadine bao gồm tăng cân và gây buồn ngủ.
• Đối với trẻ ≥5 tuổi và người lớn, chúng tôi (và hội đồng chuyên gia) đề nghị dùng amitriptyline hoặc các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác (Khuyến cáo 2C). Sự lựa chọn này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng với amitriptyline trong điều trị CVS phong phú hơn so với các thuốc thay thế (aprepitant, topiramate) và mức độ hiệu quả tổng thể cao hơn, mặc dù thường gặp tác dụng phụ.

Các lựa chọn thay thế bao gồm aprepitant, propranolol (thường chỉ dùng cho trẻ em), một số thuốc chống co giật chọn lọc, hoặc điều biến thần kinh phế vị. Liều lượng, tác dụng phụ và các phương án thay thế được trình bày chi tiết trong bảng (bảng 4C). Ngoài ra, đối với hầu hết trẻ em có chỉ định dự phòng, chúng tôi đề nghị điều trị thử nghiệm phối hợp với coenzyme Q10, có hoặc không kèm theo bổ sung L-carnitine và riboflavin (Khuyến cáo 2C). Coenzyme Q10, đôi khi kết hợp với riboflavin, cũng được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ cho các thuốc dự phòng khác ở người lớn, dựa trên các bằng chứng gián tiếp và hạn chế về hiệu quả dự phòng đau nửa đầu. (Xem ‘Trẻ em và thanh thiếu niên’ và ‘Người lớn’ ở dưới.)