TÓM TẮT
Xem xét chung khi lựa chọn bệnh nhân – Mở màng nhẫn giáp được chỉ định khi thất bại trong quản lý đường thở và dẫn đến tình trạng “không thể đặt nội khí quản, không thể oxy hóa” (CICO). Đôi khi, mở màng nhẫn giáp được thực hiện như một kỹ thuật ưu tiên khi các phương pháp khác được đánh giá là ít có khả năng thành công hoặc quá rủi ro. Có thể thử đặt thiết bị đường thở trên thanh môn (ví dụ: mặt nạ thanh quản) như một biện pháp cứu vãn hoặc làm cầu nối để thông khí trong khi chuẩn bị thực hiện mở màng nhẫn giáp (Xem mục ‘Xem xét chung trong kịch bản thất bại đường thở’ ở dưới).
Chống chỉ định – Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với mở màng nhẫn giáp cấp cứu ở trẻ từ 10 đến 12 tuổi trở lên, thanh thiếu niên và người lớn, nhưng thường tránh áp dụng cho trẻ dưới 10 đến 12 tuổi để ưu tiên mở màng nhẫn giáp bằng kim. Chống chỉ định tương đối bao gồm đứt hoàn toàn khí quản và tổn thương thanh-khí quản dẫn đến tụt phần xa khí quản xuống trung thất (Xem mục ‘Chống chỉ định và thận trọng’ ở dưới).
Giải phẫu – Màng nhẫn giáp (CTM) được giới hạn bởi sụn giáp ở phía trên, sụn nhẫn ở phía dưới, và điểm khớp nối giữa bờ dưới sụn giáp với bờ trên sụn nhẫn ở hai bên, tạo thành một lỗ mở hình tròn cứng cáp (hình 1 và hình 2). Mở màng nhẫn giáp cấp cứu được thực hiện dựa trên việc sờ nắn thay vì quan sát trực tiếp, vì sau nhát rạch đầu tiên, phẫu trường thường bị chảy máu nhiều khiến khó quan sát rõ các mốc giải phẫu (Xem mục ‘Giải phẫu lâm sàng’ ở dưới).
Kỹ thuật ưu tiên – Đối với bệnh nhân cần mở màng nhẫn giáp cấp cứu, chúng tôi đề xuất kỹ thuật dao mổ-ngón tay-bougie (còn gọi là “mở màng nhẫn giáp hỗ trợ bằng bougie”) (Khuyến cáo 2C). Kỹ thuật này có tỷ lệ thành công cao, ít bước thực hiện, triển khai nhanh và hiệu quả trên mọi bệnh nhân người lớn (bao gồm cả những trường hợp không sờ thấy mốc giải phẫu). Thiết bị cần thiết luôn có sẵn và dễ chuẩn bị, bao gồm: dao mổ, cây dẫn đường nội khí quản (“bougie”) và ống nội khí quản (hình 3). Các bước thực hiện như sau (xem mục ‘Kỹ thuật ưu tiên: Dao mổ-ngón tay-bougie’ ở dưới):
- Cố định thanh quản và sờ nắn màng nhẫn giáp (CTM) – là vùng lõm nhỏ nằm cách sụn giáp khoảng 1 đến 2 cm về phía đuôi (hình 4).
- Rạch da theo chiều dọc, đưa ngón tay trỏ vào vết rạch và phẫu tích cùn đến màng nhẫn giáp, sau đó rút ngón tay ra và thực hiện nhát rạch ngang qua màng nhẫn giáp (hình 5).
- Rút dao mổ và ngay lập tức đưa ngón tay trỏ qua vết rạch ngang, nong rộng lỗ mở ở màng nhẫn giáp, sau đó dùng phần đệm lòng bàn tay của ngón trỏ để dẫn bougie đi xuống phía đuôi vào trong khí quản (hình 6).
- Luồn ống nội khí quản kích thước 6 mm theo bougie và đưa ống vào trong khí quản (hình 7).
- Một tay giữ cố định ống nội khí quản, tay kia rút bougie ra ngoài (hình 8).
Các kỹ thuật thay thế
- Kỹ thuật mở truyền thống (xem mục ‘Kỹ thuật mở truyền thống’ ở dưới)
- Kỹ thuật nhanh bốn bước (xem mục ‘Kỹ thuật nhanh bốn bước’ ở dưới)
- Kỹ thuật nhanh bốn bước cải tiến (sử dụng cây dẫn đường nội khí quản) (xem mục ‘Kỹ thuật bốn bước cải tiến với cây dẫn đường (bougie)’ ở dưới)
- Kỹ thuật Seldinger (xem mục ‘Kỹ thuật Seldinger’ ở dưới)
- Kỹ thuật qua da sử dụng thiết bị chế tạo sẵn (xem mục ‘Kỹ thuật qua da với thiết bị chế tạo sẵn’ ở dưới)
Biến chứng – Ngoài việc không tiếp cận được đường thở, các biến chứng sớm khác bao gồm: rách sụn giáp, sụn nhẫn hoặc các vòng sụn khí quản; thủng thành sau khí quản; mở khí quản ngoài ý muốn; và đặt ống sai vị trí ngoài khí quản (tràn khí dưới da khi thông khí là một dấu hiệu cảnh báo). Chảy máu thường xảy ra sớm nhưng thường không nghiêm trọng và có thể kiểm soát bằng cách chèn gạc vào vị trí chảy máu (Xem mục ‘Biến chứng’ ở dưới).
Chăm sóc sau thủ thuật – Bao gồm xác nhận vị trí ống nội khí quản bằng đo nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (capnography hoặc capnometry) và X-quang ngực, cố định ống bằng dây buộc, kết nối với máy thở qua ống nối linh hoạt, an thần và hút đờm dãi định kỳ (Xem mục ‘Chăm sóc sau thủ thuật’ ở dưới).
Tiếp nhận và duy trì kỹ năng – Đây là một thủ thuật ít khi thực hiện nhưng có khả năng cứu sống bệnh nhân trong tình huống ngặt nghèo khi thất bại trong quản lý đường thở. Chúng tôi đề xuất tất cả các lâm sàng viên chịu trách nhiệm quản lý đường thở nên ôn tập giải phẫu, lựa chọn một kỹ thuật ưu tiên và thực hành thường xuyên với các thiết bị cần thiết cho mở màng nhẫn giáp. Có thể thực hành trên các mô hình đường thở độ trung thực thấp (Xem mục ‘Tiếp nhận và duy trì kỹ năng (thủ thuật ít thực hiện)’ ở dưới).