Sốt thương hàn (thương hàn và phó thương hàn): Điều trị và phòng ngừa

TÓM TẮT

Kháng thuốc: Việc điều trị sốt thương hàn trở nên phức tạp do sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc. Đặc biệt, sự kháng các thuốc fluoroquinolone có ý nghĩa lâm sàng đã trở thành vấn đề nghiêm trọng trên toàn thế giới, nhất là tại châu Á. Hầu hết các chủng Salmonella Typhi và Salmonella Paratyphi vẫn còn nhạy cảm với azithromycin và cephalosporin thế hệ ba. Tuy nhiên, một chủng kháng thuốc diện rộng (XDR) đã xuất hiện tại Pakistan, kháng với nhiều loại thuốc bao gồm cả cephalosporin thế hệ ba và fluoroquinolone. (Xem thêm phần ‘Kháng thuốc’ ở dưới.)

Lựa chọn kháng sinh: Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, mô hình kháng thuốc tại địa phương, khả năng dùng thuốc đường uống, bối cảnh lâm sàng và nguồn lực sẵn có (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)

Thể nặng hoặc có biến chứng: Những bệnh nhân có bệnh cảnh nặng (độc tính toàn thân, suy giảm ý thức, sốt kéo dài, suy chức năng cơ quan hoặc các đặc điểm khác cần nhập viện) nên được điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường tiêm. Đối với những bệnh nhân này nếu nhiễm trùng mắc phải ngoài Pakistan hoặc Iraq, chúng tôi đề nghị sử dụng ceftriaxone (Khuyến cáo 2B). Các lựa chọn thay thế bao gồm cefotaxime hoặc một loại fluoroquinolone đường tiêm nếu nguy cơ giảm nhạy cảm với fluoroquinolone thấp (ví dụ: bệnh không mắc phải từ Nam Á hoặc Iraq).

Nếu nghi ngờ kháng ceftriaxone, có thể sử dụng carbapenem trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ. Đối với bệnh nhân sốt thương hàn thể nặng mắc phải tại Pakistan hoặc Iraq, chúng tôi đề nghị điều trị kinh nghiệm bằng carbapenem (ví dụ: meropenem) do nguy cơ nhiễm chủng kháng ceftriaxone và XDR (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Thể nặng hoặc có biến chứng’ ở dưới.)

Thể không biến chứng: Đối với bệnh nhân sốt thương hàn thể không biến chứng, việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào khả năng giảm nhạy cảm với fluoroquinolone, tỷ lệ này cao nhất trong các trường hợp nhiễm trùng mắc phải tại Nam Á. Khi không có bằng chứng hoặc nghi ngờ giảm nhạy cảm với fluoroquinolone, chúng tôi đề nghị điều trị bằng ciprofloxacin (Khuyến cáo 2B).

Đối với bệnh nhân sốt thương hàn thể không biến chứng do chủng vi khuẩn được biết hoặc nghi ngờ giảm nhạy cảm với fluoroquinolone (bao gồm cả bệnh nhân nhiễm trùng mắc phải tại Pakistan), chúng tôi đề nghị sử dụng azithromycin (Khuyến cáo 2B). Ceftriaxone là một lựa chọn thay thế (ngoại trừ bệnh nhân nhiễm trùng mắc phải tại Pakistan hoặc Iraq). Do ngày càng có nhiều báo cáo về S. Typhi kháng azithromycin từ Nam Á, cần thực hiện xét nghiệm nhạy cảm thuốc. (Xem thêm phần ‘Thể không biến chứng’ ở dưới.)

Điều trị đích: Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm có thể được điều chỉnh khi có kết quả kháng sinh đồ chính thức. (Xem thêm phần ‘Điều trị đích’ ở dưới.)

Sử dụng corticosteroid phối hợp cho nhiễm trùng nặng: Đối với bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định sốt thương hàn kèm bệnh lý toàn thân nặng (sảng, lơ mơ, stupor, hôn mê hoặc sốc), chúng tôi đề nghị dùng phối hợp dexamethasone (3 mg/kg, sau đó là 1 mg/kg mỗi 6 giờ trong tổng cộng 48 giờ) (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm phần ‘Sử dụng corticosteroid phối hợp cho nhiễm trùng nặng’ ở dưới.)

Bệnh nhân thủng hồi tràng: Điều trị thủng hồi tràng cần can thiệp ngoại khoa kết hợp với liệu pháp kháng sinh để bao phủ cả vi khuẩn thương hàn và các vi sinh vật đường ruột khác. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân thủng hồi tràng’ ở dưới.)

Tái phát: Điều trị thành công trong các trường hợp không biến chứng thường dẫn đến cải thiện lâm sàng trong vòng 3 đến 5 ngày, và hết sốt sau 4 đến 6 ngày. Tái phát sốt thương hàn sau khi đã khỏi lâm sàng có thể xảy ra từ 2 đến 3 tuần sau khi bệnh thuyên giảm và cần được điều trị bằng một đợt kháng sinh bổ sung, dựa trên kết quả kháng sinh đồ. (Xem thêm phần ‘Tái phát’ ở dưới.)

Người mang mầm bệnh mạn tính: Mang mầm bệnh Salmonella mạn tính được định nghĩa là tình trạng thải vi khuẩn trong phân kéo dài trên 12 tháng sau nhiễm trùng cấp tính. (Xem thêm phần ‘Thải khuẩn sau giai đoạn cấp và mang mầm bệnh mạn tính’ ở dưới.)

Chỉ định đánh giá: Việc đánh giá thải khuẩn S. Typhi sau giai đoạn cấp hoặc tình trạng mang mầm bệnh mạn tính là cần thiết đối với những cá nhân có nguy cơ lây truyền cao cho người khác; bao gồm những người chế biến thực phẩm, nhân viên y tế, trẻ em trong nhà trẻ và nhân viên chăm sóc trẻ em.

Quản lý: Đối với những người mang mầm bệnh Salmonella mạn tính có nguy cơ lây truyền cao (như người chế biến thực phẩm, nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc trẻ), chúng tôi đề nghị điều trị bằng kháng sinh (Khuyến cáo 2C); đối với những trường hợp chủng vi khuẩn nhạy cảm với fluoroquinolone, chúng tôi đề nghị điều trị bằng ciprofloxacin (Khuyến cáo 2C).

Phòng bệnh

An toàn thực phẩm và nước uống: Sốt thương hàn là hậu quả của việc ăn thực phẩm hoặc uống nước bị ô nhiễm; việc chú trọng an toàn thực phẩm là rất quan trọng đối với những người đi du lịch đến các vùng có điều kiện vệ sinh và vệ sinh cá nhân kém. (Xem thêm phần ‘An toàn thực phẩm và nước uống’ ở dưới.)

Tiêm chủng (xem ‘Tiêm chủng’ ở dưới):

Hiện có ba loại vaccine trên toàn cầu để phòng ngừa S. Typhi: vaccine polysaccharide Vi đường tiêm, vaccine S. Typhi sống giảm độc lực chủng Ty21a đường uống và vaccine conjugate Vi đường tiêm. Không có loại vaccine nào mang lại sự bảo vệ hoàn toàn và cần tiêm nhắc lại định kỳ nếu nguy cơ phơi nhiễm vẫn tiếp diễn.

Tại các vùng dịch tễ, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị triển khai các chương trình tiêm chủng thương hàn quốc gia, ưu tiên sử dụng vaccine conjugate, như một phần của các nỗ lực kiểm soát rộng hơn. Vaccine conjugate hiện không có sẵn tại Hoa Kỳ hoặc châu Âu.